急性阑尾炎病例

2021年2月26日发(作者：丰胸产品有副作用吗)

鲁家沟中心卫生院

住院病历首页

科另
H
夕卜科

门诊号：

住院号：
4086
姓名

麻巧艳

性别女

职业（工种）农民

住址定西市安定区鲁家沟镇山林村

民族

汉族

入院日期

2009
年
1
月
19
日
3Pm

年龄

32
岁

籍贯

甘肃省定西市

婚否已婚

记录日期

2009
年
1
月
19
日
3Pm

病史陈述者

患者本人

可靠程度可靠

主

诉：转移性右下腹部疼痛不适

2
天，加重
3
小时。

现病史：患者于入院前
2< br>天
，
无明显诱因出现上腹部不适，后出现右

下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，

随到
当地医院检查，经化验血常规发现

WBC
较高，初步考虑为阑尾炎

准备手
术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛

有所缓解，
后在入院前

3
小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，

我院经体格检
查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准

备手术治疗，患者
自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大

小便正常，体重无明显
减轻。

既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外

伤
史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。

个人史
:
生干原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。

婚姻史：已婚。


鲁家沟中心卫生院

住

院（门

诊）病

历续页

门诊号：

姓名：麻巧艳

家族溃传史：无明显家族溃传性疾病。

体

格

检

杳

T 36.5
C
P 80
次
/
分、

R 19
次
/
分

Bp110/60Hmmg
住院号：
4086

发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无

黄
染，瞳孑
L
等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉女口

常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿

如
常，咽不红。颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸

廓对称
无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心

尖搏动不弥
散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻

及病理性杂音。
全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，

肝、脾肋缘下未触
及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠

鸣音如常。四肢、各关
节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、

夕卜生殖器无明显异常。双
侧

Babin ski
'
sign Hofma nn
'
sign
、
Chaddock
'
sign
、
Op penheim
'
sign
、
Goden
'
sign
均未引出，双侧肱二头肌反射、

腹壁反
射、膝腱反射均正常存在。

外科情况：转移性右下腹部疼痛不适

2
天，加重

3
小时。腹部

平坦，无
明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、

无叩痛，右
下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验

阳性，闭孔内肌
试验阴性，腰大肌试验阴性。

实验室及器械检杳：

WBC: 22.7X10.
初步诊断：急性阑尾炎
N:0.83, L
:
0.17.

鲁家沟中心卫生院

住

院（门

诊）病

历续页

门诊号：

姓名：麻巧艳

首次病程记录

2009/1/19 3Pm
：

麻巧艳，女，
32
岁，汉族，定西市安定区鲁家沟镇山林村农民

患 者于入院前
2
天
，
无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部

疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当

地医
院检查，经化验血常规发现

WBC
较高，

初步考虑为阑尾炎准备

手术治
疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所

缓解，后在
入院前

3
小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我

院经体格检查
考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备

手术治疗，患者自
发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小

便正常，体重无明显减
轻。

入院查体

T 36.5
C
、
P 80
次
/
分、

R 19
次
/
分、

Bp110/60Hmmg
发育正常，
营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，

浅表淋巴结未
触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异

常紧张，肝、脾肋
缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛

，

住院号：
4086

听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试

验阴
性。

实验室及器械检杳：

WBC: 22.7X10,N:0.83.L
:
0.17.
初步诊断：急性阑尾炎

诊断依据
:

鲁家沟中心卫生院

1
、

右下腹部疼痛不适

2
天，加重

3
小时。

2
、

查体：腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、

住

院（门

诊）病

历续页

门诊号：

姓名：麻巧艳

脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，

住院号：
4086

无反跳痛，听诊肠鸣音

如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。

3
:
实验室及器械检杳：

WBC: 22.7X10,N:0.83,L
:
0.17.
鉴别诊断
:
1
急性消化性溃疡穿孔：无返酸、暧气等溃疡病史。腹部透视示

膈
下无游离气体。

2
右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为绞痛性，

尿化验有红细胞。

3
急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泄，大便化验异常。

诊疗计戈
U
：

1
：进一步检杳

_____________________________________________

1
）

相关化验、检查，血常规。

.

2
）

X
线胸、腹透视

3
）直肠指诊

2
治疗计划


鲁家沟中心卫生院

住

院（门

诊）病

历续页

门诊号：

姓名：麻巧艳

1
）

请李永泉主治医师杳看病人，确定诊断。

2
）立即手术

住院号：
4086

2009/1/19 4Pm
：

谈话记录

患者病情稳定，
生命体征平稳，
化验检杳已回报，
血常规提示

WBC
稍
高，初步考虑为阑尾炎，但不排除其他疾病，向家属交代病情，拟

于今日
上午行阑尾切除术，现积极术前准备，手术指征明确，家属同

意手术并同意目前的治疗方案后签字。

2009/1/19 4Pm
术前小结

麻巧艳，女，
32
岁。

入院诊断：急性阑尾炎。

病历摘要：患者于入院前
2
天
,
无明显诱因出现上腹部不适，后

出现右下
腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急

后重，随到当
地医院检查，经化验血常规发现

WBC
较高，

初步考虑

为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后

腹部
疼痛有所缓解，后在入院前

3
小时上述症状加重，为求进一步诊

治入我
院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收

住入院，准
备手术治疗，入院查体：

T 65
C
P 80
次
/
分、
R 19
次
/
分、