21张硕--阑尾炎修改汇总

2021年2月26日发(作者：眼袋除皱)


教学药历首页

病区：普外科

床号
21
药历编号
21
创建人

马研

姓名

张硕

性别

男

年龄

22
岁

住院号

684818
住院时间：
2016
年
6
月
1
日

籍贯：枣庄

民族：汉族

出院时间：
2016
年
6
月
10
日

工作单位：无

联系地址：枣庄市山亭区

体重
(kg)
61
体重指数

体表面积

21.1kg/m
2

1.74m
2

家庭电话：

身高
(cm)
血型

不良嗜好（烟、
酒、药物依赖）

170

不详

血压
mmHg
109/66
少量吸烟、饮酒

主

诉：
腹痛
2
天。

现病史：
患
者
2
天
前
无
明
显
诱
因
开
始
出
现
脐
周
右
侧
疼
痛
，无
发
热
，无
恶
心
及
呕
吐
，
无
肉眼
血
尿
、尿
急
、尿
频
，无
腹
泻
，
无
脓
血
。
就
诊
于
当
地
医
院
，
予
“
抗
感
染
、
止
痛
”
对
症
治
疗
（
具
体
药
物
不
详
）
，
腹
痛
缓
解
。
今
晨
再
次
出
现
腹
痛
，
呈
持
续
性
，
脐
右
侧
疼
痛
明
显
，就
诊
于
我
院
急
诊
，
行
CT
检
查
示
：
阑
尾
增
粗并
高
密
度
粪
石
、
少
量
积气
、
周
围
渗
出
性
改
变
，符< br>合
阑
尾
炎
表
现
，请
结
合
临
床
。前
列
腺
钙
化
灶
。纳
入
片
内
右
肾
高
密
度
灶
，考
虑肾
乳
头
钙
化
。急
诊
以“
腹
痛
待
查
：急
性
阑
尾
炎
”收
入
院
。
患
者
自
发
病
以
来
，
神
志
清
，精
神
一
般
，睡
眠
、饮
食
一
般
，大
小
便
正
常
，
体
重
变
化
不
明
显
。

查

体：

体温：
37.7
℃，脉搏：
116
次
/
分，呼吸：
21
次
/
分，血压：
109/66mmHg
。


青年男性，神志清，精神一般，痛苦貌，发育正常，营养良好，卧位，查体
合作。全身皮肤粘膜 无黄染及出血点，无蜘蛛痣。颈部、锁骨上、腹股沟等
浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿 ，结膜无充血及苍白，双
侧瞳孔等大、等圆，直径
3
mm
，对光反射灵敏。 耳无畸形，外耳道无分泌物。
鼻外形如常，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，无异常分泌物。口唇红润，无紫绀 ，
舌苔浅白，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。
胸部对称，双侧 呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无
隆起，心界不大，心率
116
次
/
分，律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及
病理性杂音。周围未闻及血管杂音 。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无手术
瘢痕，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，上腹部轻压痛，右下腹压痛 明显，以麦

氏点偏下为重，反跳痛（
+/-
）
，肝脾肋下未触及，
Murphy
征阴性，腹部未触
及明显包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，振水音 阴性，肝浊音界正常，
肠鸣音正常，未闻及气过水音，未闻及血管杂音。肛门外观无异常。外生殖
器外观无异常。脊柱生理弯曲正常，无畸形，活动正常。四肢无畸形，活动
正常。四肢肌力及肌张力正 常，腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑
膜刺激征阴性。

辅助检查
：
2016-06-01
腹部
CT
：阑尾增粗并 高密度粪石、少量积气、周围渗出性改变，
符合阑尾炎表现，请结合临床。前列腺钙灶。纳入片内右肾高 密度灶，考虑
肾乳头钙化。
（检查编：
300997
）

既往病史
：

既往体健。否认有高血压病、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、 结核等传
染病史及密切接触史；无外伤、手术史；预防接种史不详。

既往用药史：
不详

家族史、个人史：
父母健在，
1
个弟弟体健。家族中无类似病史及遗传病史。生于原籍，
无外地久居史，
无疫区长期居住史，
生活规律，
少量吸烟、
少量饮酒，
无特殊药物嗜好，无毒物、粉尘及放射性物 质接触史，无冶游史，无
重大精神创伤史。

伴发疾病与用药情况：
无

过敏史：
否认药物、食物过敏史

药物不良反应及处置史：

无

入院诊断：

腹痛待查：

阑尾炎

出院诊断：

坏疽性阑尾炎


初始治疗方案（
6
月
1
日）
（
11
：
35
手术，
12:29
开始用药）< br>
药物类别


抗菌药物

保护胃黏膜

止痛

营养支持


初始治疗方案分析：

患者因“腹痛
2
天”入院，入院诊断为：
“腹痛待查：阑尾炎。
”根 据患者病史、临床
症状及实验室检查，诊断成立
,
治疗上，可给予抗感染、止痛、保护胃黏膜等治疗。用
药分析如下
:
1.

抗感染治疗

阑尾炎致病菌多为肠道各种革兰阴性杆菌和厌氧 菌
,
研究显示
,
急性阑尾炎病人脓
液分离到的细菌前三位阴性菌是大 肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，大肠埃希
菌产
ESBL
阳性的比例也相对较 高。
此外厌氧菌的感染率高达
80%
以上。
单一细菌感染为
72.5 %~85.19%,
两种及两种以上细菌混合感染为
14.81%~25.0%
。需氧 菌与厌氧菌混合性
感染率非常高。抗生素在急性阑尾炎开始治疗时属于经验性用药，所用药物应能同时覆
盖需氧菌和厌氧菌。
《
2015
版抗菌药物临床应用指导原则》指出，阑尾手 术属于Ⅱ、Ⅲ
类切口，预防用抗菌药物可选择第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑。该患者属于急性坏疽性、化脓性阑尾炎，是一种重型的阑尾炎。头孢曲松
为第三代头孢 菌素，对铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌有强大活性，且该药对β
-
内酰胺
酶稳定。另外 ，甲硝唑对大多数厌氧菌具有强大的抗菌作用，故该初始治疗选择二者能
覆盖可能出现的病原菌，且预防 用药时机、所选药品规格剂量及溶媒也是规范的。

2.

化痰、保护肺组织

氨溴索具有粘液排除促进作用及溶解分泌物的特性。它可促进呼吸 道内粘稠分泌物
的排除及减少粘液的滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况。应用氨溴索治疗时，病< br>人粘液的分泌可恢复至正常状况，咳嗽及痰量通常显著减少，呼吸道粘膜的表面活性物
质因而发挥 其正常的保护功能。手术及麻醉后一个很大的风险是肺部并发症，主要包括
肺不张、肺炎、呼吸衰竭以及 原有慢性肺疾病的恶化。围手术期静脉使用盐酸氨溴索能
改善术后呼吸系统症状，减少肺不张等肺部并发 症的发生，术前使用还能保护手术时机
械损伤造成的
PS
下降。因此，氨溴索在手术 前后的应用可以起到良好的肺保护作用，
是心胸外科、上腹部等对肺功能有严重影响的手术的术后常规用 药。

药物名称及剂型

头孢曲松（国产）

甲硝唑氯化钠注射液

奥美拉唑

氢溴酸高乌甲素

用法用量

2.0g ivdrip qd
40mg ivdrip qd
8mg ivdrip qd
250ml
ivdrip qd

用药起止时间

6.1-6.9
6.1-6.7
6.1-6.8
6.1-6.5
0.5g:250ml ivdrip qd
6.1-6.9
化痰、保护肺组织

氨溴索氯化钠注射液

复方氨基酸注射液

30mg:100ml ivdrip qd
6.1-6.4