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鲁
家
沟
中
心
卫
生
院
住
院
病
历
首
页
门诊号：
科别
外科
住院号：
4086
住址
定西市安定区鲁家沟镇山林村
入院日期
2009
年
1
月
19
日
3Pm
记录日期
2009
年
1
月
19
日
3Pm
姓名
麻巧艳
职业（工种）农民
性别
女
民族
汉族
年龄
32
岁
籍贯
甘肃省定西市
病史陈述者
患者本人
婚否
已婚
可靠程度
可靠
主
诉：转移性右下腹部疼痛不适
2
天，加重
3
小时。
现 病史：
患者于入院前
2
天
,
无明显诱因出现上腹部不适，
后 出现右
下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，
随到当地医院检查，
经化验血常规发现
WBC
较高，
初步考虑为阑尾炎
准备手术治疗，后 患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛
有所缓解，后在入院前
3
小时上述症 状加重，为求进一步诊治入我院，
我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准< br>备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大
小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健，否认 有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外
伤史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。
婚姻史：已婚。
家族遗传史：无明显家族遗传性疾病。
体
格
检
查
发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无
T 36.5
℃
P
80
次
/
分
、
R 19
次
/
分
Bp110/60Hmmg
鲁
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心
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生
院
住
院（门
诊）病
历
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门诊号：
姓
名：麻巧艳
住院号：
4086
黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉如
常；双侧耳廓无 畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绀，舌、齿
如常，咽不红。颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲 状腺无肿大。胸
廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心
尖搏动不弥 散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻
及病理性杂音。全腹部膨隆，无明显胃肠型及包 块；腹肌无异常紧张，
肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠
鸣音 如常。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、
外生殖器无明显异常。
双侧Babinski
’
s sign
、
Hoffmann
’
s sign
、
Chaddock
’
s
sign
、
Oppenheim
’
s sign
、
Goden
’
s sign
均未引出，双侧肱二头肌反射、
腹壁反射、膝腱反射均正常存在。
外科情况：转移性右下腹部疼痛不适
2
天，加重
3小时。腹部
平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、
无叩痛， 右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验
阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
初步诊断：急性阑尾炎
实验室及器械检查：
WB
C
：
22.7X10,
N:0.83,
L
：
0.17.
鲁
家
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中
心
卫
生
院
住
院（门
诊）病
历
续
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门诊号：
姓
名：麻巧艳
住院号：
4086
首
次
病
程
记
录
2009/1/19
3Pm
：
麻巧艳
，女，
32
岁，汉族，定西市安定区鲁家沟镇山林村农民
患者于入院前
2
天
,
无 明显诱因出现上腹部不适，
后出现右下腹部
疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里 急后重，随到当
地医院检查，经化验血常规发现
WBC
较高，
初步 考虑为阑尾炎准备
手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所
缓解，后 在入院前
3
小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我
院经体格检查考虑为阑尾炎 ，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备
手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛， 大小
便正常，体重无明显减轻。
入
院
查
体
R 19
次
/
分、
Bp110/60Hmmg
T 36.5
℃
、
P 80
次
/
分
、
发育正常，营养良好 ，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，
浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型及包 块；腹肌无异
常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛
，< br>听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试
验阴性。
实验室及器械检查：
WB
C
：
22.7X10 ,N:0.83,L
：
0.17.
初步诊断：
急性阑尾炎
诊断依据：
1
、右下腹部疼痛不适
2
天，加重
3
小时。
2
、
查体：
腹部平坦，
无明显胃肠型及包块；
腹肌无异常紧 张，
肝、
鲁
家
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卫
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院
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院（门
诊）病
历
续
页
门诊号：
姓
名：麻巧艳
住院号：
4086
脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，
无反跳痛
，听诊肠鸣音
如常
，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
鉴别诊断：
1
急性消化性溃疡穿孔：无返酸、嗳气等溃疡病史。腹部透视示
膈下无游离气体。
2
右侧输尿管结石：应无腹 肌紧张及压痛和反跳痛，为绞痛性，
尿化验有红细胞。
诊疗计划：
1
：进一步检查
2
）
X
线胸、腹透视
3
）直肠指诊
3
：实验室及器械检查：
WB
C
：
22.7X10,N:0 .83,L
：
0.17.
3
急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泄，大便化验异常。
1
）相关化验、检查，血常规。
.
2
治疗计划
1
）请李永泉主治医师查看病人，确定诊断。
2
）立即手术
2009/1/19
4Pm
：
谈话记录
患者病情稳定，
生命体征平 稳，
化验检查已回报，
血常规提示
WBC
稍高，初步考虑为阑尾炎，但不排除 其他疾病，向家属交代病情，拟
于今日上午行阑尾切除术，现积极术前准备，手术指征明确，家属同
鲁
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院
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院（门
诊）病
历
续
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门诊号：
姓
名：麻巧艳
住院号：
4086
意手术并同意目前的治疗方案后签字。
2009/1/19
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术
前
小
结
麻巧艳，女，
32
岁。
入院诊断：急性阑尾炎。
病历摘要
：患者于入院前
2
天
,< br>无明显诱因出现上腹部不适，后
出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里 急
后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现
WBC
较高，
初步 考虑
为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后
腹部疼痛有所缓解，后 在入院前
3
小时上述症状加重，为求进一步诊
治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎 ，门诊以“急性阑尾炎”收
住入院，准备手术治疗，入院查体：
T 6.5
℃
P
80
次
/
分、
R 19
次
/
分、
Bp110/60Hmmg
发育正常，营养 良好，神志清晰，步入病房。全身皮
肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型
无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛
，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。故经主治医师周和查看
病人后建议手术治疗。
手术方式：阑尾切除术
麻醉方式：连续硬膜外麻醉
手术适应症：急性阑尾炎，
手术禁忌症；无
型及包块；腹肌无异常紧张，腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、
手术日期：
2009/1/19
鲁
家
沟
中
心
卫
生
院
住
院（门
诊）病
历
续
页
门诊号：
姓
名：麻巧艳
住院号：
4086
已向患者 及家属谈话，讲明手术必要性及术前及术后可能发生的意外
和并发症，
患者和家属同意手术治疗 并签字
,
现术前医嘱已开，
术前准
备工作就绪。
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本文更新与2021-02-26 03:24，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/458409.html
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