阑尾炎诊疗方案及优化

2021年2月26日发(作者：虚火上升)


急性阑尾炎

【
基本概述
】

急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。
转移性
右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性
阑尾炎的病情变化多端。
其临床表现为持续伴阵发性加剧的右
下腹痛，
恶心呕吐，
多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。
而右下腹阑尾 区
(
麦氏点
)
压痛，则是该病重要一个体征。急性
阑尾炎一般分四种 类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾
炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。

【
病因
】



急性阑尾炎的发病因素虽不肯定。
但公认的因素有以下几
种：




1
、梗阻：阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一
旦梗阻 ，可使管腔内分泌物积存，内压增高，压迫阑尾壁阻碍
远侧血运，在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜， 易致感染。
常见的梗阻原因为：①堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物
碎屑、
异物、
蛔虫等；
②阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连；
③阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲， 阻碍管道通畅；④阑尾壁
内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄；
⑤阑尾开口于盲肠部
位的附近有病变，如炎症、息肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口
受压，排空受阻。其中粪石梗阻最为常见， 约占
1/3
。



梗阻为急性阑尾炎发病常见的基本因素 ，
因此急性阑尾炎
发病初期经常先有剑突下或脐部绞痛，这是阑尾管腔受阻、内
压增高 引起的症状。此外，切除阑尾的标本中常可见到粪石梗
阻管腔，远端明显炎症甚至坏疽穿孔。



2
、感染：其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。
阑尾腔 因与盲肠相通，
因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌
和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜 稍有损伤，细菌侵入
管壁，
引起不同程度的感染。
少数病人发生于上呼吸道感染后，< br>



因此也被认为感染可由血运传至阑尾。
还有一部分感 染起于邻
近器官的化脓性感染，侵入阑尾。



3
、其他 ：被认为与发病有关的其他因素中有因胃肠道功
能障碍
(
腹泻、便秘等
)引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血
管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障
碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。此外，急性阑尾炎发
病与饮食习惯和遗传有关。多纤维 素饮食的地区发病率低，可
能与结肠排空加快、便秘减少有关。因便秘而习惯性应用缓泻
药可能 使肠道黏膜充血，也可影响阑尾。此外遗传因素与阑尾
先天性畸形有关。过度扭曲、管腔细小、长度过长 、血运不佳
等都是易发生急性炎症的条件。


【
症状
】



1
、腹痛：典型的急性阑 尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，
数小时后腹痛转移并固定于右下腹。
早期阶段为一种内脏神经< br>反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定
位。当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时 ，因后者受体神经支配，
痛觉敏感、定位确切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周
痛即减轻 或消失。
据统计
70%
～
80%
的患者有典型转移性右下
腹 痛病史。少数病人的病情发展快，疼痛可一开始即局限于右
下腹。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并 不能除外急性阑
尾炎。




单纯性阑尾炎常呈阵发性或 持续性胀痛和钝痛，
持续性剧
痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。
持续剧痛波及中下 腹或
两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。有时阑尾坏疽穿孔，神
经末梢失去感受和传导功能， 或因腔内压力骤减，腹痛反而有
所缓解，但这种疼痛缓解的现象是暂时的，且其他伴随的症状
和 体征并未改善，甚至有所加剧。为此，须综合临床现象加以
分析才不会被假象误导。







2
、胃肠道症状：单纯性阑尾炎的胃肠 道症状并不突出。
在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎
或阑尾坏疽穿孔 可因直肠周围炎而排便次数增多。并发腹膜
炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。



3
、发热：一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦
不超过
3 8
℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。
伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门 静脉炎。



4
、压痛和反跳痛：腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激 的表
现。
阑尾压痛点通常位于麦氏
(McBurney)
点，
即右髂 前上棘与
脐连线的中、外
1/3
交界处。阑尾的这一体表解剖标志并非固
定不 变，它也可位于两侧髂前上棘连线中、右
1/3
交界处的
Lanz
点。随阑尾 解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关
键是右下腹有一固定的压痛点。
压痛程度和范围往往 与炎症的
严重程度相关。反跳痛也称
Blumberg
征。在肥胖或盲肠后位
阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。



5
、腹肌 紧张：阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜
炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱，须 同时
检查对侧腹肌，进行对比，才能判断有无腹肌紧张。


【
并发症
】



1
、腹膜炎：局限性或 弥漫性腹膜炎是急性阑尾炎常见并
发症，其发生、发展与阑尾穿孔密切相关。穿孔发生于坏疽性
阑尾炎但也可发生于化脓性阑尾炎的病程晚期，
多数在阑尾梗
阻

部位或远侧 。
有人统计
1000
例急性阑尾炎中，
穿孔占
21%
。其中
7%
病例可并发弥漫性腹膜炎。在机体有一定的防御能力
时，大网膜、附近的 肠系膜和小肠袢可迅速黏附穿孔处，使之
局限。若病人缺乏此种能力时，阑尾穿孔所致的感染扩散即可< br>弥漫及全腹腔。婴幼儿大网膜过短、妊娠期的子宫妨碍大网膜
下降、老年体弱和有获得性免疫功能 缺陷症的病人，缺乏局限




感染的能力，都是易于在阑尾穿孔后出现弥漫性腹膜炎的原
因，必须重视。



2
、脓毒血症：急性阑尾炎并发脓毒血症还可见于严重感
染经阑尾静脉侵入 门静脉而成化脓性门静脉炎或多发性肝脓
肿时，虽属少见，但有极高的死亡率。

【
检查
】



1
、血常规：急性阑尾炎 病人白细胞计数增多，约占病人
的
90%
，是临床诊断中重要依据。一般在
( 10
～
15)×
109/L
。随
着炎症加重，白细胞数随之增加，甚 至可超过
20×
109/L
。但
年老体弱或免疫功能受抑制的病人，白细胞数 不一定增多。与
白细胞数增多的同时，中性多形核细胞数也有增高
(
约
80% )
。
二者往往同时出现，但也有仅中性多形核细胞比数明显增高，
具有同样重要意义。 当病情正在发展，症状恶化，已经增多的
白细胞数突然降低，往往是脓毒血症的表现，属于危象，应予< br>重视。




2
、尿常规：急性阑尾炎病人的尿液 检查并无特殊，但为
排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病，如输尿管结石，常规检
查尿液仍属必 要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘
连，尿中也可出现少量红、白细胞，不应与结石相混淆。< br>


3
、超声检查：该检查于
20
世纪
8 0
年代始应用于诊断急
性阑尾炎，采用加压探测法，将四围肠内气体驱开而阑尾形态
不 变。阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构，较
僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径
≥7mm
，是急性
阑尾炎的典型图像。
准确率高达
90%
～
96%
，
敏感性和特异性
也均在
90%
左右。但坏疽性阑尾 炎或炎症已扩散为腹膜炎时，
大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率。
超声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。
超声检查也可在鉴别诊断中起重要作用 ，
因为它可显示输尿管