-
精品
姓
名：
蒋留贯
病
区：
外科病区
性
别：
男
出
生
地：
江苏泰兴
年
龄：
59
住
址：
江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄
602
号
职
业：
农民
陈
述
者：
患者本人
单
位：
无
可靠程度：
可靠
民
族：
汉族
入院日期：
2014-09-28 23:37
婚
姻
:
已婚
记录日期：
2014-09-28 23:41
联系人：
农民
关
系：
患者本人
主
诉：
转移性右下腹痛
13
小时
现病史：
患者昨日上午10
时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移
至右下腹部疼痛，伴恶心 、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、
血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无 头昏、头痛。至当地予
“
挂水
”
治疗，具体用药不详，
感谢下载载< br>
精品
效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟
“
急性 阑尾炎
”
收住入院。目前患者纳差，睡眠
差，二便如常。
既往史：
既往无
“
肝炎、结核
”< br>等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社
会预防接种。
个人史：
生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。
家族史：
无家族性疾病史。
体
格
检
查
T36.7
℃
P78
次
/
分
R18
次
/
分
BP110/70mmhg
一般情况：发育正常
,
营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿 ，弹性正常，
无水肿，
无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常
。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅
无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧 瞳孔等圆等大
，对光反
射存在
。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常
。鼻无畸形，通气
好
，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、
无溢脓。口腔粘膜无出血
点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常
。颈软对称
，无颈静脉怒张、
无异常搏动，甲状腺
正常
，气管居中
。胸廓两侧对称
，
无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动
感谢下载载
精品
度相等
，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等
，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清
、
呼吸音清
，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常
，心率
78
次／分
心律整齐
。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器
未查
，肛门未查
。脊柱弯曲度正常
，
无畸形，
活动自如
。
无压痛、
无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，
无肌肉萎缩，
活动自如
。
无水肿，双膝腱及跟腱反射存在
。巴彬斯基征未引出
，奥贲汉姆氏征未引出
，克尼格氏
征均未引出
。
专科情况：
腹平坦，对称
，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕， 无肠型，无局限性隆起。
右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（
+
），腰 大肌试验（
—
），肝脏：未触
及
，脾脏：未触及
，双肾：未触及
。肝浊音界存在
，肝区无叩击痛，
无移动性浊音，
双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。
辅
助
检
查
血常规：
Hb149g/L
，
wbc10.32*10^9/L,N0.834,L0.127
初步诊断：急性阑尾炎
医师签名：
于洪球
感谢下载载
精品
首
次
病
程
记
录
2014-09-28-23:40
患者蒋留贯，男，
59
岁，江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄组< br>60
号人，已婚，农民。因
“
转移
性右下腹痛
13
小 时
”
入院。患者今日上午
10
时许无明显诱因始觉脐周腹部疼痛不适，呈阵发
性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，
无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，< br>无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予
“
挂水
”
治疗，具体用药不详， 效果不佳，症状反复发
作，而至我院门诊，拟
“
急性阑尾炎
”
收住入 院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。查体：
T36.7
℃
P78
次
/
分
R18
次
/
分
BP110/70mmhg
一般情况：发育
正常
,
营养良好
，面容自如
，主动体位
，查体合作
。皮肤湿，弹性正常
，无水肿，
无
黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常
。浅表淋巴结无肿大、无压痛。 头颅无畸形、无
肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大
，对光反射存在
。耳
无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常
。鼻无畸形，通气好
，无分泌
物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、
无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，
咽无充血，扁桃体正常
。颈软对称
，无颈静脉怒张、
无异常搏动，甲状腺正常
，气管居
感谢下载载
精品
中
。胸廓两侧对称
，
无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等
，肋间
隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等
，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清
、呼吸音清
，无
干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常
，心率
78
次／分
心律整齐
。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器
未查
，肛门未查
。脊柱弯曲度正常
，无畸形，活
动自如
。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如
。无水肿，
双膝腱及跟腱反射存在
。巴彬斯基征未引出
，奥贲汉姆氏征未引出
，克尼格氏征均未引
出
。
专科情况：
腹平坦，对称
，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕， 无肠型，无局限性隆起。
右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（
+
），腰 大肌试验（
—
），肝脏：未触
及
，脾脏：未触及
，双肾：未触及
。肝浊音界存在
，肝区无叩击痛，
无移动性浊音，
双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。
辅
助
检
查
血常规：
hb149g/L
，
wbc10.32*10^9/L,N0.834,L0.127
初步诊断：急性阑尾炎
感谢下载载
精品
诊断依据：
1
、转移性右下腹痛
13
小时
2
、
T36.8
℃
神志清楚，精神 萎，心肺（
-
）。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气
试验（
+），腰大肌试验（
—
），肝脾肋下未及，移动性浊音
(-),
肠鸣音4
次
/
分。生理反射存
在，
病理反射未引出。
3
、
辅
检：血常规：
H b149g/L
，
wbc10.32*10^9/L,N0.834,L0.127
鉴别诊断：
1.
需要与内科急腹症鉴别的疾病
（
1
）右下
肺炎和胸膜炎：
右下肺和胸腔的炎性病变，
可反射性引起右 下腹痛，有进可误诊为急性阑尾
炎。
但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，
咳痰及胸痛等明显的 呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音
改变及湿罗音等也常存在。
腹部体征不明显，
右下 腹压痛多不存在。
胸部
X
线，
可明确诊断。
（
2
）急性肠系膜淋巴结炎： 多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结
广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表 现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病
伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴 结。
（
3
）
局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20
－
30
岁的青年人较多
见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿 并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及
压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的 特点，腹部体征也较广泛，有时
感谢下载载
精品
可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。
2.
需要与外科急腹症鉴别的疾病：
（
1
）溃
疡病急性穿 孔：
溃疡病发生穿孔后，
部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹
急性炎 症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发
病突然且腹痛剧烈。
查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。
腹部透视膈下可
见游离气体，诊 断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
（
2
）急性胆囊
炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别 ，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部
放散痛；
而后者为转移性腹痛的特点。
检查时 急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到
肿大的胆囊，急诊腹部
B
超检查可显示胆 囊肿大和结石声影。
< br>（
3
）急性美克尔憩
室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端， 其部位与阑尾很接近。憩室发生
急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊 断阑尾炎而手术中
的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至
1
米，以免遗漏发炎 的憩室。
（
4
）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可 与阑尾炎混淆。
但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。 腹
部检查，
右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，
腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，
而尿常
感谢下载载
-
-
-
-
-
-
-
-
本文更新与2021-02-26 03:21，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/458402.html
-
上一篇：阑尾炎试题含答案.doc
下一篇：急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断