阿司匹林在脑梗死患者治疗中的应用分析

2021年2月26日发(作者：怀孕六个月男胎儿图)


阿司匹林在脑梗死患者治疗中的应用分析


杨李华

山西省晋城市人民医院药剂科


摘要：
目的：
通过临床药师对
1
例脑梗死患者阿司匹林的用药分析，
探讨阿司匹林 在临床治
疗脑梗死中的具体应用。
方法：
针对阿司匹林在脑梗死患者的用法与注意事项 ，
结合临床药
学关注点，
对阿司匹林在脑梗死预防和治疗中的应用进行探讨。
结果：
临床药师为患者实施
药学监护可以提供药学专业的用药依据，
使药物更合理有效 的应用于临床。
结论：
临床药师
参与临床药物治疗，可使用药更合理、有效。

关键词
：脑梗死；阿司匹林；临床药师；用药分析


早在
18
世纪，阿司匹林（
aspirin,
acetylsalicylic
acid,ASA
）就作为镇痛消炎药应
用于临床，到
20
世纪
70
年代才发现它能通过抑制血小板内血栓素
A2
（
TXA2
）的合成而起
到抗凝作用，遂作为抗血小板药物，广泛应用于 心绞痛、急性心肌梗死、脑卒中和短暂性脑
缺血等血栓栓塞性疾病，
其抗栓治疗的疗效已为大量 国际性多中心临床试验所肯定。
阿司匹
林对于血管事件的一级预防（冠心病中高危人群）和二级 预防（冠心病、卒中
/
短暂性脑缺
血、外周血管病）均具有明显的疗效和极高的性价比 ，成为防治心脑血管事件经典的基石。
美国心脏病协会
（
Americanheart association,AHA
）
建议缺血性脑卒中的患者应该规律服用
抗血栓药物 阿司匹林
。随着脑卒中成为神经内科第一大疾病，奠定了阿司匹林在神经内科
治疗药物中
NO.1
的地位。本文结合一例脑梗死患者病例，从临床药师角度分析阿司匹林在
脑梗死患者 中的应用：

1.
病例摘要：

患者
***
，青年 男性，
33
岁，主因“右侧肢体无力
8
小时”
，于
2010
年
9
月
7
日急诊入
院。一般状况下急性起病，以突发的左侧 肢体无力为主要表现。既往高血压病史
12
年，收
缩压最高
>180
mmHg
，未规律用药，血压控制欠佳，波动于
150
～
160/90～
100mmHg
左右。无
药物食物过敏史。吸烟史
15
年，< br>40
支
/
日，已戒半年，嗜酒
15
年，平均
5
两
/
日。父亲健
在，有高血压、脑梗死病史。母亲健在，有风心病、
2型糖尿病病史。该患者初步诊断为：
脑梗死，高血压病
3
级（极高危）
。 给予阿司匹林、长春西汀、依达拉奉等抗血小板聚集、
改善循环、脑保护治疗。

阿司匹林的疗程：

阿司匹林肠溶片
200mg Qd po 2010-9.7
至
15
日（共
9
日）

阿司匹林肠溶片
100mg Qd po 2010-9.16
至出院后长期口服

2.
阿司匹林用于脑梗死的用药分析

2.1
用药方案分析：

2.1.1
阿司匹林剂量的选择：患者于< br>2010
年
9
月
7
日晨
7
时发病，入院救治 时为
8
时
左右，
尚处于脑梗死的急性期
（患者当日头颅
MR I+MRA
示：
右侧基底节区及顶枕叶梗塞灶
（新
鲜）证实诊断）
。 有研究资料表明，阿司匹林主要抑制血小板聚集
(PAG)
，不能抑制血小
板释放。 小剂量
ASA
对血管内皮细胞中环氧化酶（
cycloxygenase,COX）活性无影响，大剂
[2]
[1]




量才显抑制作用，从而使前列腺素
G2(PGG2)
、前列腺素
H2
(PGH2)
合成前列腺素
12
（
PG12
）
减少，呈现抗凝“双重”性。
阿司匹林
50
，
100
，
200
，
300mg/d
对
PAG
均有一定的抑制作用。
100m g
组与
50mg
组比较，
对
PAG
的抑制无显著差异；200mg/d
、
300mg/d
的
ASA
对
PA G
的抑
制均明显优于
100mg/d
，但
200mg/d
与
300mg/d
组相比无显著差异
。
2003
年颁布的欧洲指
南推荐
,
在缺血性卒中发病
48
小时内应该给予阿司匹林
100< br>～
300mg/d
。对于急性事件，至
少需要
160mg
的阿 司匹林才能抑制血小板的功能
。患者当时神志清楚，消化道功能正常，
选择口服阿司匹林
200mg
属合理用药。

2.1.2
阿司匹林用药频次：阿司匹林口服后 在胃肠道吸收，体内分解产生水杨酸，后者
通过抑制血小板环氧化酶，
不可逆性预防血栓的形成 ，
导致血栓素
A2
(thromboxane
A2
,TXA2 )
合成减少，
并抑制血小板的聚集功能，
从而起到抗血栓的作用。
阿司匹林< br>30
～
40min
达血浆
高峰浓度，
60min
内达 明显的血小板抑制，尽管循环半衰期仅有
20min
，但在
24
～
4 8h
的用
药间期均可测得其抗血栓作用，反映了血小板
COX-1
失活及TXA2
产生抑制的持久性。阿司
匹林抗血小板作用和剂量间期为
24
～
48h
。单剂口服
100mg
阿司匹林，几乎可完全抑制正
常人TXA2
的合成，这种抑制是快速的，甚至发生在药物出现在体循环之前，且引发的抑制
作 用在血小板整个生命期间不可能修复，血小板在血循环中的生存期约为
7d
，且血小板成
熟后自身没有合成蛋白的的能力，
其环氧化酶失活后在其生存期内是得不到补偿的，
停用单< br>一剂量的阿司匹林后至少需要
5d
才会有
50%
的血小板恢复功能，如 服用阿司匹林
100mg
末
次剂量后
7d
血小板功能才可恢复正常。 研究发现，大约只需
20%
不被阿司匹林抑制的血小
板就足以维持正常的凝血过程。每 天血小板池约有
10%
血小板新生，因此，抗凝就需要抑制
不断新生的血小板，
只需每天服药一次就能起到抗血栓的疗效，
所以阿司匹林的服药频次为
Qd
。

2.1.3
阿司匹林疗程制定：脑梗死的患者大多存在心血管疾病的诸多高危因素，如该患
者高血压病史
12
年，未规律控制；体重指数
26.5
，属肥胖体型 ；吸烟史
15
年，
40
支
/d
，
嗜酒
15
年，平均
5
两
/d,
父亲健在，有高血压、脑梗死病史，所以阿司 匹林的服用将是一
个长期的疗程。
尽管不断有新一代抗血小板药物问世，
在心脑血管事 件二级防治中，
阿司匹
林依然是目前循证医学证据最充分的抗血小板药物，它凭借低廉的价格和 确切的预防作用，
成为应用范围最广泛的抗血小板药物。阿司匹林长期应用的推荐剂量为
75- 150mg/d
，
100mg/d
最为常用
。该患者用阿司匹林
20 0mg
，
Qd
，
po
，配合其他药物治疗
9
日后已 度过
脑梗死急性期，恢复良好：血压由
190/110mmHg
稳定于
13 0
～
140/90
～
100mmHg
，示齿时左
侧鼻唇沟略 浅；左侧上下肢肌力Ⅳ级，恢复为四肢肌力肌张力基本正常，感觉对称；左巴氏
征由
（
+
）
恢复为左巴氏征
（±）
，
其余病理征未引出。
此时将患 者阿司匹林的用量减为
100mg
，
Qd
，
po
，作为二级 预防用药长期服用。

2.2
阿司匹林用药的药学监护

阿司匹林最 常见的不良反应就是胃肠道反应，
它通过失活环氧化酶，
抑制了前列腺素的
合成，而内源性的前列腺素具有减少胃酸分泌和保护胃粘膜的作用。
此外，
由于它在体内分
解产生水杨酸，
而水杨酸对胃粘膜有直接刺激作用。
故阿司匹林既直接损伤胃粘膜，
又削弱
了胃粘膜的保护机制，
长期服用可诱发并加重消化性溃疡的发作，
甚至引起胃溃 疡并消化道
大出血。
小剂量的阿司匹林虽然主要抑制
TXA2
的生成，
对
PGI2
的影响较小，
但长期应用仍
[6]
[5]
[4 ]
[3]




能导致胃黏膜损伤
。正常情况下 ，食物在胃中停留
4
～
6
小时，睡前已基本排空，此时服
用阿司匹林 必将面临其双重损害。

阿司匹林肠溶片是阿司匹林的肠溶胞衣剂型，
可以避免阿司匹 林对胃的直接刺激。
但阿
司匹林的作用机制还包括抑制前列腺素合成而间接损伤胃黏膜。
血管栓塞性疾病多发生在夜
间休息后，夜间人体活动少、血液粘稠度增高，早晨
6
：
00
～
10
：
00
，血黏度较高，血压、
心率水平 也高，
所以，
这段时间是心脑血管意外的高发时间，
故有医师建议患者在晨起服用阿司匹林以达到预防血栓形成的目的。
为避免胃肠道不良反应，
临床药师建议患者仍应在饭
后服药。
根据药理学，
肠溶阿司匹林服用后需
3
～
4h才能发挥作用，
长期预防用药对血小板
抑制可以达到稳态水平，
所以也可在每晚饭 后服用阿司匹林，
这样既避免了阿司匹林对胃粘
膜的损伤，又起到了抗血栓的作用。

阿司匹林其它的不良反应比较少见，包括（
1
）中枢神经：出现可逆性耳鸣、听力下降 ，
多在服用一定疗程，血药浓度达
200
～
300 mg/L
后出现 。
（
2
）过敏反应：出现于
0.2%
的病
人，
表现 为哮喘、
荨麻疹、
血管神经性水肿或休克。
多为易感者，
服药后迅速出现呼吸 困难，
严重者可致死亡，称为阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联症，往往与
遗传和环境因素有关。
（
3
）肝、肾功能损害，与剂量大小有关，尤其是剂量过大使 血药浓度
达
250mg/ml
时易发生。损害均是可逆性的，停药后可恢复。但有引起 肾乳头坏死的报道，
如出现应立即停药。出现以上不良反应应立即停药并对症治疗。

阿司匹林用药的禁忌包括：
对本品过敏者；
活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血；
血友病或血小板减少症；
有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者，
尤其是出现哮喘、
神经
血管性水肿或休克者。

临床药师对于服用阿司匹林的患者需排除禁忌症，监测血小板，
注意经常询问患者是否
有牙龈出血、皮肤粘膜出血点等出血倾向，消化道不适 等，关注相关不良反应体征，及早发
现，及时与医师交流处理。

2.3
阿司匹林抵抗及应对

临床发现，有些患者服用阿司匹林后仍再发血管 事件，这种现象称为阿司匹林抵抗
(aspirin
resistance
，
AR)
或阿司匹林无反应现象
。
AR
发生的机制尚不明确，可能包括以下几方面：
（
1
）阿司匹林用量不足或不能坚持规律服药，导致血小板聚集不能被 完全抑制；
（
2
）脂脑酸环氧酶
-1
（
cyclooxyg enose-1
，
COX-1
）基因多态性对阿司匹林产生的抑制效果
敏感性 不均一，以及脂脑酸环氧酶
-2
（
cyclooxygenose-2
，COX-2
）的过度表达
；
（
3
）血
小板糖蛋白
(GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a)
的基因多态性影响机体对阿司匹林的反应，导 致抗血栓药物表型抵
抗；
（
4
）某些非甾体抗炎药使阿司匹林无法发挥正常的 作用
发生率明显增高
[12]
[10]
[9]
[8]
[7]
。据统计，
5%
～
60%
的病人会
[11]
产生阿 司匹林抵抗，从而导致重大血管事件发生的危险性相应增高
。吸烟患者中，
AR
的。
脑梗死患者中阿司匹林抵抗发生率为
8.24%
，
其半抵抗率为
30.59%
，
且
[13]
以老年及女性患者为多，
认为与老年人 合并高血压、
脑动脉粥样硬化、
糖尿病等慢性病病种
较多，血小板处于一种慢性活化状 态，阿司匹林不易奏效有关
。

对于已出现
AR
的人群，可考虑联合 其他抗小板药物或以其他药物替代。有研究表明氯
吡格雷通过抑制二磷酸腺苷
(ADP)
诱导的血小板聚集，
达到抗栓作用，
可能是减轻
AR
的一种
有效方 法
[14]
。所以对缺血性脑血管病患者可采用阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷抗血小板治