疑难病例讨论 文档

2021年2月26日发(作者：治颈椎病)
护理病例讨论记录的内容



1
、患者姓名、性别、年龄 、住院号、床号、诊断
;
主持人姓名及技术职称，记录人。




2
、讨论时间
,
地点，

参加讨论的人员，查房的种类
.
需要解决的问题。



3
、病例属性
:
普通病例
,
疑难危重病例
,
死亡病例。




4
、讨论记录
:
讨 论记录主要将发言人提出的护理措施建议，不同见解，总结的经验
,


护理病例讨论程序：




1
、准备选危重患者讨论病例
,
确定讨论时间


2
、通知参加人员
.


3
、

主持人说明讨论的目的及需要解决的问题
.

4
、责任护士报告病例及治疗护理情况
.

5
、

主持人组织讨论
.


7
、参加讨论者发表意见
.


8
、主持人做总结，患者病情危重
,
及时正确处理，根据病情采取护理措施，并给


予全程细心的专科护理，使患者早日康复。




















1

病

历

讨

论

记

录


床号：

抢
2
姓名：胡春仁

年龄：
71
岁

住院号：
497319
时间：
2015-03-29
地点：护士办公室

诊断：
1.
急性脑梗塞？
2.
高血压病
3
级

极高危组；
3.
糖尿病？

主持人：邵香香护士长

记录人：加依娜大

护师


病例属性：疑难危重病例
,

参加人员：

阿娜、加依娜小、阿力米拉、加衣娜小、帕孜拉提、地力胡马、木妮拉













玛依努尔大、



王靖博、马依努尔小、泊她库孜、阿丽努尔


查房内容一、病历介绍：


阿娜护士：

患者胡春仁 ，
男性，
71
岁，
因
“左侧肢体乏力
9
小时”于
2015-3-20
日
15
：
00
收住入院。患者< br>9
小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，
持续
2
小时左右不能自行缓解，
当时无头晕头痛、
恶心呕吐及四肢抽搐，
被家属送至我院门诊就诊，测血压
210/145mmHg
，遂转入抢救室治疗，复查血压
23 1/141mmHg
，予以
头颅
CT
检查示：未见异常。快速血糖
1 7.0mmol/L
，给予“硝普钠针、长春西汀”治疗
后未见好转，
急诊科以
“高血压病”
收住院治疗。
自起病以来，
患者神志清楚，
精神差，
中午未进食、
睡眠尚可，
大小便如常；
体力活动耐量轻度下降，
体重无明显变 化。
有
“高
血压”病史
2
年余，最高血压达到
190/12 0mmHg
，平时间断服用降压药物，具体不详，
未监测血压变化；
2-3
个 月前患者自行停用“降压”药物。

辅助检查：头颅
CT
示（
C52 3587
）
：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折

初步诊断：
1 .
急性脑梗塞？
2.
高血压病
3
级

极高危组；
3.
糖尿病？

治疗及护理经过：

入 院后测左上肢血压
226/129
㎜
Hg,
右上肢血压
204/13 3
㎜
Hg
，
医嘱予一级护理，
低盐
低脂饮食，心电血压监护 ，吸氧
3
升
/
分，降压、改善心脑血管循环、抗血小板聚集等
治疗。
5%GS50ml+
硝普钠
12.5
㎎微泵
5ml/h
注射 。
20:32
患者感右侧肢体麻木较前加重，

2
情绪紧张，予神经内科会诊，
建议加大阿司匹林剂量，
加用奥扎格雷静滴，
血压控制在
160-170/90mmHg
。测血压
183/110
，改硝普钠
9ml /h
。
8-22
日
5
：
00
血压
132/ 82mmhg
，
改硝普钠
3ml/h
。
7
：
00< br>血压
183/109
改硝普钠
4ml/h
。
9
：00
硝普钠针注射完毕予暂停。
当时血压
179/116
。
3- 23
日
10
：
00
医嘱予予停心电血压监护，改测血压
q8 h
。心超报
告示：左房增大，室间隔增厚，左室舒张功能减退。
3-26
患者 呼吸平稳，无头痛头晕
情况，右侧肢体麻木感较前好转，医嘱予改二级护理。
3-29
日医嘱予停吸氧，呼吸平
稳。
4-6
日患者病情好转予出院。

二、讨论内容：

1
、高血压分类和定义

2
、高血压的临床表现及并发症

3
、高血压的治疗

4
、降压药物种类及作用

讨论：
1
、

高血压分类和定义：

阿丽努尔护士：

高血压分原发性高血压和继 发性高血压。原发性高血压是以血压升高
为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。
继发性
高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有 高血压的
5
％。

阿娜护士：

人群中血压水平呈连续性正 态分布，正常血压和血压升高的划分并无明确
界线。高血压的标准是根据临床及流行病学资料人为界定的 。高血压定义为收缩压≥
140mmHg
和（或）舒张压≥
90mmHg
，根 据血压升高水平，又进一步将高血压分为
1
～
3
级。

2
、高血压的临床表现及并发症：

地力胡马护士：

症状 ：大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。约
l/5
患
者无症状，
仅在测量血压时或发生心、
脑、
肾等并发症时才被发现。一般常见症状有头
晕、头痛、 颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或
劳累后加重。也可出现视力模 糊、鼻出血等较重症状。症状与血压水平有一定得关联。
典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压患者还可以出现受累器官的症状，
如
胸闷、气短、心绞痛、多尿等。

木妮拉护士：

体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏
季较低；
血压有明显昼夜波动，
一般夜间血压较低，
清晨起床活动后血压迅速 升高，
形

3
成清晨血压高峰。
高血压时体征一般较少。
常见的并应重视的部位是颈部、
背部两侧肋
脊角、
上腹部脐两侧、
腰部肋脊处 的血管杂音。
血管杂音往往表示管腔内血流紊乱，
提
示存在血管狭窄、不完全性阻塞或 者代偿性血流量增多。血管杂音，常向腹两侧传导，
大多具有舒张期成分。
心脏听诊可有主动脉 瓣区第二心音亢进、
收缩期杂音或收缩早期
喀喇音。

祖力皮亚：

恶性或急进型高血压，少数患者病情急骤发展，舒张压持续≥
130mmHg
，
并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿
与管型尿。病情 进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑
卒中或心力衰竭。病理上以肾小动 脉纤维样坏死为特征。

王靖博护士

：
1
、高血压危象

：

因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然 停服
降压药等诱因，
小动脉发生强烈痉挛，
血压急剧上升，
影响重要脏器血液 供应而产生危
急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、
心悸、
气急及视力模糊等严重症状，
以及伴有痉挛动脉累及相应的靶器官缺 血症
状。

泊她库孜护士

：
1
、高血压脑病

发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑
血流自 动调节范围，
脑组织血流灌注过多引起脑水肿。
临床表现以脑病的症状与体征为
特点， 表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身
抽搐。
2
．
脑血管病

包括脑出血、
脑血栓形成、
腔隙性脑梗死、
短暂性脑缺血发作，
3
．
心
力衰竭，慢性肾功能衰竭，主动脉夹层

3
、高血压的治疗：

玛依努尔大护士：
1
、改善生活行为

适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治
疗的患者 。①减轻体重：尽量将体重指数（
BMI
）控制在＜
25
。②减少钠盐摄人， 每人
每日食盐量以不超过
6g
为宜。③补充钙和钾盐④减少脂肪摄人。⑤戒烟、限制饮 酒：
饮酒量每日不可超过相当于
50g
乙醇的量。
⑥增加运动，
较好 的运动方式是低或中等强
度的等张运动，
可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，
一般 每周
3
~5
次，
每次
20~60
分钟。
2
．降压药治疗对象

①高血压
2
级或以上患者（＞
160/1 00mmHg
）
；②高血压合
并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患 者；③凡血压持续升高，改善
生活行为后血压仍未获得有效控制患者。
从心血管危险分层的角度 ，
高危和极高危患者
必须使用降压药物强化治疗。


4