泌尿外科病历书写要求

2021年2月26日发(作者：怎样治疗痔疮)
一、泌尿外科病历书写要求

（一）病史

一般记录要求与普通外科相同。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，
应 在病史中详细记录各自特点，
为正确诊断提供重要依
据。

1
．排尿异常

①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分 数式记录；日间排
尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿 迟延，无
力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。④尿
急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿
失禁者有无正常排尿。

2
．尿量异常

详细记录病程中每一时期的 每小时尿量或
24h
尿量，尿量改变与其他症状的关系
及对各种治疗的反应。疑有肾浓 缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。

3
．尿成分异常

（
1
）血尿

注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜 观血尿；血尿在尿程中出现
的时间，
为尿初、
全程或终末；
血尿颜色鲜或暗，
均匀程度如何；
如有血凝块，
则应询问其形态，
有无腐烂组织，
以及 血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，
如出血倾向、
过敏反应、
长期服用 镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。

（
2
）尿混浊

注 意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有
何变化，分层否，有无沉淀 物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

（
3
）尿石

注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。

4
、疼痛
注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区
域，追询疼痛诱 发因素与其他症状之间的关系。

5
．肿物

发现的时间、部位、性 质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排
尿的关系。

6
．肾功能不全征象

如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7
．生育及性功能异常

有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳 萎与神经系统症状
的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8
．高血压症

高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压 家庭史、其他并发
的泌尿系症状及其他特殊症状。

9
．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现

包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质
代谢异常，发展变化的情况。

10
．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关
系，应详细询问与记录。

（二）体格检查

在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查：

1
．肾区检查

（
1
）视诊

是否膨隆， 有无肿物，用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰
大肌刺激现象。

（
2
）触诊

有无压痛，肾脏能否触及，注意其承受体位及呼吸的活动情况，表现光滑否，有无
结节

。如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。

（
3
）叩诊

肋脊角有无叩击痛。

（
4
）听诊

剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性及其传导方向。

2
．输尿管区检查

沿输尿管区有无肿物、压痛。

3
．膀胱区检查

（
1
）视诊

下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

（
2
）触诊

耻骨上区有无压痛。如有肿物，应注意其界限、大小、 性质，压迫时有无尿外溢，
必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

（
3
）叩诊

是否为实音。

4
．外生殖器检查

（
1
）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。

（
2
）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎
症 、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、
瘘管，阴茎 勃起时有无弯曲。

（
3
）女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物， 阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。

（
4
）阴囊内容物检查
< br>注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有
无粘连或形成瘘管；阴囊肿 大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的
关系如何，表面是否光滑，有无弱性 ，是否透光，可否还纳；睾丸大小、位置、硬度、形状、重
量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节
、压痛；精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；
皮下环是否较正常大，有无精索静脉 曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。

5
．前列腺及精囊检查

检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰
位或侧卧位。

注意前列腺大小、
硬度，
有无压痛、
结节或肿块，
中央沟是否存在，
活动度如何，
有无固定感。精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其 大小及部位。
检查老年患者时，须防发生虚脱。

6
．肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：

（
1
）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎 缩及精神
与情绪异常等改变。

（
2
）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

（
3
）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。

（
4
）检查腹部及盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。

（
5
）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。

二、泌尿外科病历示例

入院记录

赵大强，男
62
岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，现住上海市唐山路
59
弄
26
号。因
间歇性无痛性眼观血尿半月，于
1992
年
3
月
6< br>日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。

患者于今年
2
月
19
日上午无明显诱因突然发生血尿，
呈粉红色，
含血凝块，
无明显尿频、
尿急、
尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥
3
年，但无血尿史。当日
下午到
×
×
区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次 日来我院求治。尿常规：蛋白
+
，约细胞
30
～
50/HP
，白细胞
1
～
2/HP
。经用安络血
10mg
、维生素K38mg
肌注，每日二次，二天后血
尿消失，但此后血尿时有时无。于
3
月
4
日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大
约
2.5×
2.5×
2.5cm
的肿瘤。故收入院。

平素身体健康。
8岁患
“
麻疹并发肺炎
”6
周治愈。
1991
年患前列腺 肥大，正在治疗中。否认有慢
性传染病史。生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每日
20
支。不饮酒。
28
岁结婚，育
2
子
1
女，
均健康， 妻
58
岁，身体健康。父因肺癌于
1969
年去世。母因高血压脑病于
1974
年病故，无
兄弟姐妹。

体格检查

体温
36.8
℃，脉搏
84/min
，呼吸
18/min
，血压
17.9/10.7kPa(134/80mmHg)
，
发育正
常，营养良好，神志 清楚，检查合作。全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴
结除左颌下可扪及
3
个淋巴结大约
0.8×
0.7×
0.8cm
外，他处均未扪及。头颅 形态正常，五官器
无特殊。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音 正常。心
律齐，
心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦，
腹式呼吸存在，< br>未见肠型及蠕动波，
腹无压痛，
未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活 跃，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸
形，四肢关节无红肿及功能限制。腹壁反射、提睾反射、膝腱反射 存在，病理反射未引出。

泌尿外科情况

双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩 击痛，双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向
无压痛，
未扪及肿块。
耻骨上膀胱区不充 盈，
无压痛。
阴毛呈男性分布，
阴茎发育正常，
无包茎，
沿阴茎向尿 道口方向挤压，
无分泌物溢出，
尿道口无红肿。
双侧

精索无静脉曲 张，
输精管光滑。
阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧 附睾尾部可扪及大
约
1.5×
1.2×
1.5cm
硬结，表面不光滑 ，不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。肛
门直肠指诊：前列腺大约
5×
5.5cm
，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。

检验

尿常规 ：蛋白
+
，红细胞
30
～
50/HP
，白细胞
2< br>～
5/HP
。膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血，
血管纹理清楚，距左侧输尿管口上 方
3cm
处，有
2.5×
2.5×
2.5cm
大小新生物< br>1
个，呈菜花样，
蒂部甚短，其余皆正常。

最后诊断（
1992-3-20
）

初步诊断

1.
膀胱乳头状癌，Ⅰ级

1.
膀胱肿瘤

2.
前列腺肥大，Ⅱ
?

2.
前列腺肥大，Ⅱ
?

3
．附睾结核，右侧？
3.
附睾结核，右侧？

闵允宜

入院病历

姓名

赵大强

工作单位职别

上海面粉厂工人

性别

男

住址

本市唐山路
599
弄
27
号

年龄
62
岁

入院日期
1992-3-6
婚否

已婚

病史采取日期
1992-3-6
籍贯

上海市

病史记录日期
1992-3-7
民族

汉

病情陈述人

本人

主诉

间歇性无痛性眼观血尿半月余。

现病史

于
1992年
2
月
19
日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，
呈粉红色，内 含血凝块，但无
尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌注安络 血后，
血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查：蛋白
+
，红细胞
30< br>～
50/HP
，白细胞
2
～
5/HP
。
摄腹 部平片未见异常。
用安络血
10mg
，
维生素
K38mg
肌 内注射。
每日
2
次，
2
天后血尿消失，
但此后眼观血尿时有 时无。
于
1992
年
3
月
4
日来我院行膀胱镜检查 ，
发现距左侧输尿管口上主
1cm
处，有
2.5×
2.5×
2.5cm
菜花样新生物
1
个，拟诊膀胱肿瘤入院。

过去史

平素身体健康。
8
岁曾患
“
麻疹
”
并发
“
肺炎
”
，
6
周治愈。
1984< br>年患
“
前列

腺肥大症
”
，已
在治疗中，否 认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

系统回顾

五官器：双眼无红肿、流泪，鼻无浓涕，无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。

呼吸 系：自
1988
年开始有轻度咳嗽，诊断为
“
慢性气管炎
”
，但无胸痛、胸闷、咯血史。

循环系：无心悸、胸闷、头昏、头痛史，无高血压病史。

消化系：无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。

血液系：无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。

泌尿生殖系：
1990年开始出现夜尿增多
2
～
3/4
～
5
次，排尿费力，尿 滴沥，尿道口无分泌

物溢出，阴囊无红肿、疼痛情况。

神经精神系：无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

外伤及手术史：
1960
年行包皮环切术。无严重外伤史。

中毒及药物等过敏史：无。

个人史

出生于上海，未曾去过外地。 嗜烟，每天约吸
20
支，不饮酒。
28
岁结婚，妻今
58
岁 。
育二子一女。

家庭史

父因肺癌于
1969
年 去世，母因高血压脑病于
1974
年病故。无兄弟姐妹。妻及子女
3
人，身体 均健康。

体格检查

一
般
情
况

体
温
36.8
℃
，
脉
搏
84/min
，
呼
吸
18/min
，
深
浅
节
律
正
常
，
血
压
17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高
173cm
，体重
70kg
，发育正常，营养良好，自由体位，思
维清晰，应答切题，体检合作。

皮肤

色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。

淋巴结

左颌 下可扪及
3
个约
0.8×
0.7×
0.8cm
淋巴结，表面 光滑，可移动，无触痛。全身其他部
位均未扪及淋巴结。

头部

头颅：无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。

眼部：双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角

膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。

耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。

口腔：口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿

牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，

扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。

颈部

双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。气管居

中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部

胸廓形态正常，双侧 对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈
90?
，胸壁无肿块及扩张血

管。双乳对称，未见异常。

肺脏

视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧对称，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10
肋间，呼吸移动度
3.5cm
。

听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。

心脏

视诊：未见心尖搏动，心前区不隆起。

触诊：心尖搏动在左 侧第
5
肋间锁骨中线内侧
1cm
处最强，无抬举性冲动、震颤及摩

擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线
10cm
。

听 诊：心率
84/min
，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，
P2
＜A2
，无心包摩擦

音。

腹部

视诊：腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、

肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界位于右销骨中线第
5
肋间，

上下全长
11cm
，脾浊音界位于左第
9
～

11
肋间，宽
6cm
，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动音稍活跃，
5
～
6/min
，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音 ，未闻及血

管杂音。

右
(cm)
肋间

左
(cm)
2.0
Ⅱ
2.5
3.0
Ⅲ
4.0
4.0
Ⅳ
6.4

Ⅴ
7.5