冠心病怎么治一位医生的自述：改变一生从医思维的病例

2021年2月24日发(作者：人流的最佳时间)
一位医生的自述：改变一生从医思维的病例

2014-10-13 16:52
阅读：
1886
来源：医脉通责任编辑：李思杰

[
导读
]

十年平反昭雪
,
三十多年的思索

刚毕业时，
我曾留在温州 医学院附属第一
医院工作，
学校规定刚毕业的医生必须要到各科轮转，
类似于现在的规 范化培训，
那时大家都非常珍惜到各科室轮转学习的机会，天天早上总是提早半小时上班，
晚上 大多要到八点多离开病房，根本


十年“平反昭雪”
,
三十多年的思索



刚毕业时，
我曾留在温州医学院附属第一医院工作，
学校规定刚毕业的医生
必须要到各 科轮转，
类似于现在的规范化培训，
那时大家都非常珍惜到各科室轮
转学习的机会，天 天早上总是提早半小时上班，晚上大多要到八点多离开病房，
根本无节假日，但总是觉得非常值得和充实 ！
1984
年的初夏，在神经内科轮转
期间，遇到了一例让我终身难忘的病例，影响了 我从医的一生思维。



患者女性，
近五十岁，
家 在温州瑞安市边远的一个小山村，
是村里的妇委会
主任，因为癫痫持续状态收住入院。
30
年过去了，她的身影虽已有点模糊了，
但入住的那个床位还记得清清楚楚。



患者的入院诊断是原发性癫痫，
癫痫持续状态。
癫痫俗称 羊癫疯，
用专业的
话来讲是一种慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，
以脑神经元异 常放电引起
反复痫性发作为特征。
用通俗的话来讲，
病人突发意识障碍或抽搐，
重时有口吐
白沫等，其中以癫痫持续状态为最重，若不及时处理常易致残，甚至死亡，应紧
急 抢救。癫痫持续状态时间越长，造成脑损害的程度越重，致残率越高。


< br>入院后，患者病情反复发作，出现四肢抽搐、意识障碍、两眼向上凝视、口
吐白沫，特别让人揪心 ，病人真的非常痛苦。每次目睹病人的惨状，我自己都有
一种快要窒息的感觉。
病人一发作，< br>需要马上急救，
具体急救方法首先应让病人
侧卧位，
防止呼吸道窒息，
同时要尽快阻止抽搐的发作，
其中最重要的药物是安
定，
标准的方法是
5%< br>葡萄糖液
250ml
加安定
80mg,
快速静脉滴注；
让人稍 稍安慰
的是患者对这种治疗每次反应不错，
都能较快地阻止抽搐的发作，
问题是入院后
病情总是反复发作，
我们总不能二十四小时用安定，
虽然想尽一切办法，
加了 能
加的其它药物，
一直没能阻止癫痫大发作的发生，
一天有时会发生好几次，
我们
感到很无助，似乎死亡就很快会降临这个患者的身上。


患者有癫痫病史近十年了，
在温州医学院附属一院、
杭州和上海等多处诊治
过，诊 断都是癫痫，一直在用苯妥英钠治疗（治疗癫痫大发作药物）。前七八年
用药后症状明显减少，
只是偶尔发作，
最近两年发作又明显增加了，
虽想了很多
办法，就是没有办法完全阻止 症状的反复发作。



刚在介绍过了，患者是一个村的妇委会主任。 经过那个年代人一定会记得，
那是一个疯狂的年代，
全民动员做计划生育，
连我这种刚 毕业的年轻医生，
只要
实习时手术好的，也去参加了这场“战斗”
.
那时的妇 委会主任为了做好计划生
育工作，可以说没日没夜，特别是到了夜上，挨家挨户地去做工作，常常很迟回
家，
边远山村又没有电，
都是点着油灯或手电筒翻山越岭，
来回一走就是二十 来
里，有月亮的晚上还好，一到阴天或下雨，特别可怕，行走在山间的小路上，远
远可听见狗或 不知是什么的野兽的可怕叫声，让人心里阵阵发寒（我是在
84
年
春节去了永嘉县昆阳 公社，每天晚上一黑就出发，一根扁担，挑着手术器械，爬
十多里山路，去做计划生育手术，所以感受特 深）。



那年她病情越来越重，
那时正好又到了计划生育 攻坚战的关键时刻。
为了完
成计划生育工作任务，
只能坚持工作，
她基本是每 天回家都发作的。
大家知道乡
下老百姓对这种疾病认识不足，
谁得了都会感到很不光彩 ，
甚至认为是前世做了
什么坏事，当然在那形势下，作为一位妇女干部，更不能让村里的老乡知 道，否
则被人骂，计划生育工作会更难做，只能自己默默承受着这一切。
1984
年春 天
过后，
病人所主持的计划生育工作终于可以暂时告一段落，
病人的症状也越来越重，几乎天天晚上发作，记忆力明显下降，计算能力也明显变差，她家里人再次
陪她来住院，希望能 把她的病情控制好一点。



病人的病情还在反复发作，
我 们还在不断地忙，
我还清楚记得，
那天又发作
了。我立即给她开了同样的药，
5%
葡萄糖液
250ml
加安定
80mg,
静脉滴注。同时
站在病人边上，一边安慰家人，一边观察病情。每当液体输入病人的静脉，病人
很快就不抽了，也就是液 体输入大概只有
20ml
左右，效果特别好。当时自己就
感到奇怪，只有
20 ml
左右的液体，也就是说患者只用了很少剂量的安定，怎会
效果如此神奇？当时虽感到有点奇 怪，但也没有特别重视，没有去深究为什么。
以后每当发作，就用同样的药，而每每液体输上不久，病人 症状就又控制了。这
种现象的不断地重复，
我逐渐感到非常蹊跷，
似乎这种现象在提醒 我们医生点什
么？似乎还有什么问题没有解决？我就反复在想这个问题，
一直想不通，
不就给
病人这么一点点安定吗，有这么神奇吗？这个现象让自己痛苦了好几天。



终于有一天早上，我突然想到：输入的药物除安定外，还有葡萄糖，难道是
血 糖的问题？大家知道那时化验血糖是非常不容易的，不像现在马上可以出结
果，抽了血就是急诊化验也需 要两小时。当患者又一次发作时，在用药前，我立
即抽了一个血，急送化验室测血糖，再用上同样的药， 结果也是一样，一用上不
久，
病人的症状就控制了，
当时因为工作忙没有再去想这个问 题。
两个小时后结
果出来了，
让我们全科人都大吃一惊的是：
病人的血糖只有
18mg/dl
（正常是
80
——
120mg/dl!
病人 的血糖是非常非常低，这个结果让我们地彻底明白了，十年
的“冤案”总于可以平反昭雪了，原来是低血 糖惹的祸！这也就可以理解为什么
该患者好发于夜里：因为工作忙，到晚上饥饿了，低血糖更容易发生。 当时没有
CT,
只能剖腹探查，术后最后确诊这胰岛素细胞瘤，也就是说胰岛素细胞瘤分泌大量胰岛素，反复造成严重的低血糖，病人就出现四肢抽搐、意识障碍、两眼向
上凝视，
口 吐白沫，
从临床表现上要区分是癫痫还是严重低血糖是极其困难。
可
这个结果来得太晚 了，
等了十年啊，
患者长期反复发作低血糖，
脑功能已明显障
碍，真让痛心啊 ！至于为什么开始用苯妥英钠治疗有效呢？事后查了资料发现，
苯妥英钠有抑制胰岛素分泌作用。这一切 终于都得到了解释！



这例病例的教训是深刻的，
但留给 我的是三十多年的思索，
大家可能会说这
种病例的诊断，在当今或许会方便得多，不再会十年才 “平反”
,
重要的是它改
变了我的临床思维，
这才是最大的收获！
所 谓的原发性癫痫，
就是没有办法查清
病因的癫痫，
原发性高血压是没有办法查清原因的 高血压等等。
在以后的三十多
年实践中，
至少我是不会随便去诊断原发性癫痫的，高血压患者也同样努力去查
原因，因为有了这种思维，很多诊断为“原发性”的病人查清了病因，得 到了彻
底的治疗。
第二个改变了我的思维方式就是：
不管什么专家或大医院诊断过，< br>有
时还是会有问题的，
要密切观察病情，
要多问诊断有问题吗？只有这样才能少 出
差错。
第三个方面是，
观察病情太重要了，
中国前辈为什么把医师定名为临 床医
师，一个不在床边观察病情的医生，一定不是个好医师！



由颈椎病引起的头晕并不多



○绝大多数头晕或眩晕并不是由颈 椎病、椎基底动脉供血不足或多发性腔梗所
致，前庭周围性疾病、内科疾病、精神障碍才是最常见的头晕 和眩晕的病因



○头晕患者应先去耳鼻喉科、
神经内科就医，< br>而不是自作主张去骨科、
康复
科治“颈椎病”，以免耽误诊治



“头晕”（医学上分为头晕和眩晕
)
是非常常见的临床问题，也是导致患者
就医的最常见的十大原因之一，
且患病率随年龄增加而上升。
然而，
由于我国 科
普教育不够、
全科医师的水平偏低、
专科医生的知识面狭窄等原因，
以致大 量患
者未能得到及时、
正确的诊断和治疗。
许多患者被随意地诊断为“脑供血不足”< br>或“颈椎病”，
经大量“活血化淤”治疗，
甚至是手术治疗，
结果却不尽如人意 。
实际上，真正单纯由颈椎病、脑供血不足引起的头晕，在临床上并不多见。



医学指导
/
上海交通大学医学院附属仁济医院神经科教授李焰



（全文摘自《大众医学》）


“头晕”概念分两类


头晕是一系列非特异性的症状，
受文化、< br>教育程度、
语言等因素的影响，
患者对其的描述千变万化、
五花八门。
医学上把头晕分为两
大类：
一类是有“房子转”的头晕，
医学上称之为“眩晕”，患者常感到周围物
体
(
或自身
)
在旋转或像乘船一样倾倒，眩晕常提示负责人体平衡的前庭系统可能
发生了病变。
另一类是没有“房子转”的头晕，< br>在医学上有三种表现形式：
一是
“失衡”，即在站立或行走时，有东倒西歪、不稳的感觉 ，可能与神经系统疾病
有关；
二是“头昏”，
即有头昏、
头重脚轻的感觉，< br>可能与多种全身性疾病有关；
三是“晕厥”或“晕厥前兆”，即有站不住、要跌倒、眼前发黑等症 状，主要与
心血管系统疾病有关。


专家提醒：

大家都知道，
正确诊断是有效治疗的
前提。在“头晕”的诊治问题上，患者对病史的准确述 说是医生做出正确诊断、
实施正确治疗的前提和关键。
因此，
患者不要忽视对自己症状 的描述，
要学会把
自己的“不舒服或不适”讲清楚，
让医生根据你描述的症状去诊断，
而不是让医
生根据“病”询问或靠机器去诊断。


“说”比“检查”更有用


很多患者
最容易犯的一种错误就是非常 想搞清自己头晕的原因是“脑供血不足”，还是
“颈椎病”，甚至自己给自己看病，要求做各种检查。其 实，诊断疾病是医生的
事，
患者并不需要特别操心，
更不能“帮倒忙”。
把症 状说清楚是患者最应该做
的事，这才是积极配合医生。更何况，很多临床观察已证明，在绝大多数的头晕
或眩晕患者中，各种检查
(
包括头或颈椎的
CT
、磁共振、脑彩超等
)
基本没有诊
断价值，
并不能显著提高诊断水平。
因为无论有无头晕 或眩晕，
绝大多数成年人，
特别是老年人，
都会有“骨质增生”、
“多发腔梗 ”或“脑供血不足”。
这些改
变在老年人中非常常见，与生理性老化或其他疾病
(如高血压、糖尿病等
)
有关，
但却不是导致头晕或眩晕的病因。
因此，< br>患者不要盲目要求或期望检查，
更不要
看了检查报告单上的仅供临床医生参考的“骨质增 生”、
“多发腔梗”或“供血
不足”，就自己下诊断。



专家提醒：患者在就医时，应仔细回忆自己发病时的不适，并将其清晰地
告诉医生。
具体信息 包括：
①发病是突然的还是缓慢的；
②每次头晕或眩晕持续
多少时间
(
数秒、
数分钟、
数小时或数周
)
；
③是否伴有恶心、
呕吐 、
耳鸣、
耳聋、
耳痛、头痛、面部麻木、视物不清或肢体无力；④是否与体位变化(
坐起、躺下、
抬头、低头）有关；⑤是否有其他不适，如头痛、记忆差、睡眠差、兴趣减 少、
不开心、
容易紧张、
特别容易担忧等；
⑥是第一次发病还是以往有多次类 似情况；
⑦是否有其他疾病，如高血压、糖尿病、贫血、心脏病、偏头痛、肿瘤等，或有
长期服 药史。



病因多半不是颈椎病

根据对大量患者的病因 分析发现，在头晕患者中，约半数患者的症状是眩
晕，半数为无“房子转”的头晕。在眩晕患者中，约< br>80
％是因为位于耳中的前
庭器官发生了病变，
主要包括良性发作性位置性眩晕
(
占一半以上
)
、
前庭神经元
炎和梅尼埃病。因脑内前庭中 枢性结构病变
(
如椎基底动脉供血不足、肿瘤、炎
症等
)
的仅占少数 。而绝大多数无“房子转”的头晕
(
非眩晕性头晕
)
，主要与内
科疾 病
(
血压不稳定、糖尿病、药物副作用等
)
、精神障碍
(
抑 郁、焦虑等
)
、神经
科疾病有关。


由此可见，前庭周围 性疾病、内科疾病、精神障碍才是最常见
的头晕和眩晕的病因。
绝大多数头晕或眩晕并不是由颈 椎病、
椎基底动脉供血不
足或多发性腔梗所致。


今天看了
<<
社区医师杂志
>>
里面写到
,
碰到
头晕
或眩 晕的患者首先想到
,1
良性位置
性眩晕
(
耳石症
),2偏
头痛
相关性头晕
(
前庭性
偏头痛
),3
精神 性头晕
(
心因性头晕
),
这
3
种相加
占
5 0%---70%.


开诊所，也要要敢为人先

自己独立开诊 所已经十多年了，
从刚开始的小打小闹，
到现在初具规模，
成
为本地个体门诊 的排头兵，
期间经历的辛酸苦辣，
只有自己知道。
昨天有个患者
来看病，和我 说，在你这里看病快十年了，你的进步真的是神速啊，而且你这里
很多东西都是别人那里没有的，敢为人 先啊。

后来，
我仔细回味了一下，
倒是真的感觉到他说的话有些道理，之所以我的业务
比较好，敢为人先也是原因之一吧！

下面我就我这里敢为人先的东西和大家唠唠吧：

007
年，我是全市第一家采用微机管理的个体诊所，用电脑开处方还
是全市第一家，当时刚开始，反而工作效 率低，等我用的顺手了，优势就慢慢体
现出来了，
一个是效率高，
我现在每天
150-200
号，
需要打印的输液处方和中药
处方就有将近百八十张，
如果 手写是个很费劲的事儿，
现在鼠标一点，
自动完成
了；第二个是数据管理准确，有些患 者来看病，虽然时隔几年，他一把姓名报出
来，
我就告诉他年龄，
住址，
原来 来有什么疾病，
他觉得很奇怪，
你怎么知道的？
我告诉他，
你在
5< br>年以前来我们这里看过什么病，
当时胃肠炎，
然后他觉得很神
奇，再比如中医处 方，有些复诊的，我只要鼠标一点，以前的病例一目了然，如
果你要翻手写处方，那就费劲了。第三是改 善工作效果，自己有了好的药方，存
到电脑里，
需要的时候鼠标一点，
调出来随症加减 就可以，
省去了背汤头的时间，
第四个提高了可信度和诊所形象，
给人感觉很正规，< br>处方电脑打印，
收费找零金
额电脑语音提示，医学文书（诊断证明、病假证明等）

脑打印，费用清单电脑
打印，患者感觉很正规，也透明。


全市第一家给患者免费代煎中药的诊所，
当时还没有煎药机，
就是用
炉子给人 家熬中药，
很不方便，
后来我在网上看到有煎药包装一体机，
感觉很方
便，当 时和老婆说，一天都开不了几个中药，还花几千块买个机子，不见得合算
啊！在我的坚持下，还是买了， 等我的煎药包装机买来了以后，慢慢的开中药的
患者越来越多，虽然不收费，但是处方多了，利润还是增 加了，后来分析一下，
可能有人没空煎中药，
所以也不愿意喝中药，
我们免费帮患者煎 好，
回家热水一
泡就可以喝了。


诊所第一次 装修时候
（那时候是一间店面扩成两间店面）
，
装什么门
成了一个纠结的问题 ，
地弹簧的门很容易坏，
而且有些体弱的患者推门也有点费
劲，
铝合金推拉门 又容易坏轨道，
我又做出了一个别的诊所没有过的决定，
给诊
所装一个感应门，
大概花了
1
万元吧，
虽然价钱花的大一些，
但是，
和银行一样，< br>人来他开门，人走他关门，所有的患者都觉得很新奇，诊所还有自动门，方便了
患者，也提升了形 象。


有很多患者来看病的时候，输液时间很无聊，有个电视节目 又是众口
难调，有的患者提出，为什么不能搞几台电脑给患者上上网？一听觉得有道理，
就买了 四台电脑，装了一个宽带，年轻的患者可以一边输液，一边上网，去年装
修以后，我就增加到
7
台电脑，同时专门用一个宽带作为无线
wifi
，患者可以
使用自己的手机、 平板等上网，患者评价很好。应该说，看病提供免费上网的，
在全市应该也是很少见的。
去年扩 大装修的时候，
考虑到输液大厅坐的人多，
一
个电视机难于大家都看得舒服，
所以，
我就安装了一个高清投影，
到网上下载大
片，放给输液的患者看，病人也感觉很 新鲜，和电影一样有意思。


采取就诊会员制，可能也是一个首创， 你做美容，理发，看电影可能有
办过会员卡，
但是，
看病办会员卡可能还真是很少听说 ，
我这里现在有
600
多预
存款用户，
换句话说，
有
600
多个家庭和小单位是固定来我这里看病的，
他们所
能享受的优惠就是每次预存
300
元可以赠送
50
元诊疗费，同时每个月首次就诊
均有小礼品赠 送，另外针灸拔罐免费，其实，这些都不是关键问题，关键是患者
觉得你能看好病，同时也能信任你，不 然，条件如何优惠，患者也不可能先存款
再看病。


为了便 于患者和我们的沟通，
了解我们的信息，
我还专门制作了一个网
站，里面有几个板块： 门诊简介，主要介绍整体的情况，科室简介，介绍各科室
的特色和业务介绍，健康科普，给大家介绍一下 一些相关科普知识，员工风采，
每个医生护士的照片简介都在里面，患者可以对我们员工的工作进行评价 和投
诉。个体小门诊办网站的，在当地也是很少见的。


我 们这里还有很多全市领先的服务，例如全市第一家使用电子皮试仪，
皮试不再痛了，而且是免费的；给患 者赠送餐巾纸，方便患者的如厕、咳痰的时
候使用；经常性的制作一些小礼品，例如脸盆、小手电，鼠标 垫等免费发放给患
者，经常给患者一些小惊喜，他们也说，同样是看病，我们这里就真的感觉就是
不一样。


其实，患者最关心的还是两点，一是疗效，二是费用 ，这两点我也一
直不会忽略，所以我的经营原则就是：中西结合

平价收费

优质服务，所
以，患者很乐意找我看病。


很多开诊所的同行都觉得，
看好病就可以，
但是，
你自己开诊所你就不
只是一个医生，还是一个经营者和管理者，应该有点创新意识。

下面上几个图片，给没有了解过我门诊同行，看看，不对之处，欢迎拍砖