培氟沙星产科门诊病历书写范文产科病历书写范文

2021年2月24日发(作者：职场心理)

产科门诊病历书写范文产科病历书写范文


主诉

停经
41+5
周，头痛、头晕
2
天，加重< br>1
小时。

现病史

患者末次月经去年
7
月
12
日，于停经
24
周来院产前检查，血压
16/9.3kPa；停经
28
周产前检查发现血压高，最高达
18.7/12kPa
，平时波动于
16
～
18.7/10.7
～
12kPa
， 下肢水肿明显。经用降压药、
利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4
月28
日第
7
次检
查，血压
17.3/10.7kPa
， 下肢水肿±。近一周未服降压药，于
4
月
30
日晨起感头前、头晕，无眼花、 耳鸣，未用任何药物，经卧床休
息后，稍有好转。今晨
5
时头痛、头晕加重，并感下腹 胀痛，急诊
检查血压
22.7/14.7kPa(170/110mmHg)
，下肢水 肿
+
，尿蛋白
++
，立
即收容入院。患者平素月经规律，停经
40
天时有恶心、呕吐等早孕
反应，停经
2
月自然消失。停经
4< br>月左右有胎动感。停经
5
月时感
冒发热
1
天，体温
3 7.8
℃
,
自服感冒冲剂，
3
天治愈。停经后无阴道
流血、 流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大
便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好 。妊娠期间无其他发
热、咽炎、皮疹病史。



过去史

平时身体健康，
3
岁时患“麻疹”，
10
天痊愈。否认
其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史
不详。



系统回顾





五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。



呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。



循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢
浮肿史。



消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及
便血史。



血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。



泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。



神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病
史。



运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。



外伤及手术史：无。





中毒及药物等过敏史：无



个人史

生于上海，
7
岁上学，
1981
年进上海 第三织布厂当工
人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒
物、放射性物 质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。



月经史
13 7
经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经
1991-
7-12
，预 产期
1991-4-19
。
28
～
30
婚产史
27
岁结婚，无流产、早
产史。丈夫
30
岁，体健。

家族史

父
64
岁，健在。母
60
岁，有高
血压病史
10
多年，最高达
26.6/17.3kPa(200/130mmHg)
。兄妹各
一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。



体格检查



一般情况

体温
36.7
℃，脉搏
90/min
， 呼吸
18/min
，血压
22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高
162cm
，体重
75kg
。发育正常，
营养良好，平卧 位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。



皮肤

色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、
色素沉着、肝掌 、血管蛛、黄染、紫癜。



淋巴结

全身浅表淋巴结未触及。





头部



头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤
痕、疮疖。



眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，
眼球无突出，运动自如，



结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，
两侧对光反应良



好。



耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力
正常。



鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正
常，各鼻窦无压痛。



口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈
无肿胀、出血、溢脓。舌





苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及
溃疡。扁桃体不肿



大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居
中。



颈部

对称，柔软，无结节

，无触痛，未闻及血管杂音，颈静
脉无怒张，未见异常动脉搏



动，甲状腺不肿大。



胸部

胸廓

形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约
90
°，胸壁无肿块及扩



张血管。双乳对称，未见异常。



肺脏

视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对
称。



触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。





叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第
10
肋间，呼吸移动
度
4cm
。



听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。



心脏

视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。



触诊：心尖搏动在第
5
肋间、锁骨中线内侧
1cm
处最强，无抬举性搏动、震颤及摩



擦感。



叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线
9cm
。



右（
cm
）

肋间

左（
cm
）
2.0
Ⅱ
2.5 2.0
Ⅲ
4.0 3.0
Ⅳ

6.5
Ⅴ
8.5
听诊：心率
90/min
，律齐，各瓣音区心音正常，
P2>A2
， 未闻及杂音，无心包摩擦



音。



腹部

视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，
脐部平坦。





触诊：肝浊音上界锁骨中线第
5
肋间 ，上下全长
11cm
，肝肋
缘下未触及。



叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。



听诊：肠蠕动
3
～
4/min
，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，< br>未闻及血管杂音。



外阴及肛门

外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛
门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。



脊柱及四肢

脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊 角无压痛及叩
击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水
肿至踝上
2
横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、
畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动 ；股动脉及肱动脉无枪击音；
桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。



神经系

四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴
性。





产科情况



腹部膨隆，宫底高
32cm
，腹围
101cm
，脐下可见新鲜妊娠纹 ，
有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位
LOA
；胎心
140 /min
，音强、规则；估计胎儿体重
3600g
。



直肠指诊

宫颈
30%
消失，质软，宫口未开，先露头
-2
。



骨盆外测量

髂棘间径
26cm
，髂嵴间径
28cm
，骶耻外径
21cm
，坐骨结节间径
9cm< br>，耻骨弓＞
90
°。



检验及其他检查



小结



患者女性，
28
岁，停经
41+5
周，第一胎， 因头痛、头晕
2
天，加重
1
小时，急诊入院。停经后发现血压高已
1 3
周。以往健
康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压
22.7/14. 7kPa
，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底
32cm
，腹围
101cm< br>，胎位
LOA
，胎心
140/min
，下肢水肿
+
， 血红蛋白
125g/L
。





初步诊断
1.
妊娠
41=
周，一胎
0
产，
LOA
待产
2.
妊娠高血压
综合征，重度



参考资料：



建议：病情分析：你 好，病历是医务人员对患者疾病的发生、发
展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也 是对
采集到的资料加以归纳、、综合分析，按规定的格式和要求书写的
患者医疗健康档案。指导 意见：病历既是临床实践工作的总结，又
是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富 。
病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。



摘

要：在产科临床工作中，人们往往注意产科入院病历，而忽
视产科门诊病历。其实产科门诊病例恰恰是将早期妊娠、中期妊
娠、晚期妊娠三个时期母体各个系统的 变化及胎儿的发生发育情况
作一详细的记录。既可以反应整个妊娠期的一般规律，也能反应了
异 常妊娠在具体孕妇身上的特殊表现。通过科学的分析判断，发现
问题，立即治疗，指导分娩。由此可见门 诊产科病历的书写十分重
要，书定要在真实、严谨、完整的基础上，连贯、系统、合乎逻
辑。下 面仅书写产科门诊病历的方法，谈谈个人的作法。



干嘛用？





写门诊病历

为了卫生部检查



有空百度
HI
我吧。我给你说怎么找。更快捷。而且都是成篇成
篇的



患者
XX,
女
,24
岁
,
吉林人
,
满族
,
已婚
,
主因

宫内 妊娠
33+5
周
,
反
复无痛性阴道出血
2
个月
于
xx
年
11
月
2
日
10Am
入院
.


一
,
病例特点
:

1,
已婚未产育龄女性
,
反复无痛性阴道出血
.

2,
患者平素月经规律
,7/30
天
,
末次月经xx
年
3
月
9
日
,
预产期
xx
年
12
月
16
日
.
妊
1
产
0,
停经
40+
天出现严重早孕反应
,
因尿酮体
阳性
,
在社区医院输液
7
天
,
好转
;
孕
10+< br>周曾出血
1
次
,
休息后缓解
.
孕
5
月感胎动至今
;
定期产检
,
唐氏风险筛查低风险
,
孕
24
周
50g
葡
萄糖筛查
7.6mmol/l,
后复查< br>OGTT
正常
.
孕
5
月至今有不规律宫缩
,
口服多力玛
5mgTid
至今
.
孕
26
周出现无诱因突发下 腹痛及阴道少量
出血
,
色暗红
.
查
B
超示胎盘低置
,
收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩
治疗后好转
.
于孕
27
周
,31
周再次出现无诱因阴道出血
,B
超示胎盘
下缘达宫 颈内口
,
予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转
.1
个半小时前


无诱因无痛性阴道出血
,
量多于月经
,
为进一步诊疗收入 我院
.
对青霉
素过敏
.

3,
查 体
:T36.5
℃
,P80
次
/
分
,R18
次
/
分
,Bp120/70mmHg.
一般情况
好
,心肺
(-),
肝脾触及不满意
.
产科查体
:
腹部
:
膨隆
,
宫高
36cm,
腹围
98cm,
先露头
,
浮
,
胎心
152
次
/
分
,有弱宫缩
,
约
2-3
次
/20
分钟
,
压力
弱
.
骨盆测量
,
肛查
:
未查
.

4,
辅助检查
:B
超
:
单活胎头位
,
双顶径
8.0cm,
腹围
8.3
×
8.6cm,
股骨长
5.6cm,
胎盘
I
度
,
羊水
5. 2cm,
胎盘下缘达宫颈内口
.
子宫前壁
平脐处可见实性低回声结节
1.7cm.
胎儿脐带绕颈
1
周
.


二
,
诊断与鉴别诊断
:

1.
宫内妊娠
33+5
周
,
妊
1
产
0,
头位< br>:
患者平素月经规律
,7/30
天
,
末次月经
xx< br>年
3
月
9
日
,
预产期
xx
年
12
月
16
日
.
停经
40
天自
查尿妊反
(+),
停经
40+
天出现重度早孕反应
.
孕
5< br>月感胎动至今
;
查
先露头
,
浮
,
胎心
152
次
/
分
,
考虑此诊断较明确
.

2,
边缘性前置胎盘
:
患者现宫内妊娠
33+5
周< br>,
孕期反复无痛性阴
道出血
,
孕
10+
周曾出血1
次
,
休息后缓解
.
孕
26
周出现无诱因突发
下腹痛及阴道少量出血
,
色暗红
.B
超示胎盘低置
,
收入海淀妇幼保健


院保胎抑制宫缩治疗后好转
.
后于孕
27
周
,31
周再次出现无诱因阴
道出血
,
孕
3 1
周行
B
超示胎盘下缘达宫颈内口
,
予舒喘灵保胎抑制宫
缩 治疗后好转
.1
个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血
,
量多于月
经
.
故考虑此诊断较明确
.B
超提示胎盘下缘达宫颈内口
,
故 考虑为边
缘性前置胎盘
.

3,
胎盘早剥
:
患者
1
个半小时前出现阴道出血
,
量多于月经
,
故应
与本诊断鉴别
.
但患者无妊高病
,
无外伤史
,
出血呈现反复无痛性的阴
道出血
,
查体未见明显活动性阴道出血
;
腹 部子宫放松好
,
未见宫底升
高
.
经
B
超提示胎盘下 缘达宫颈内口
.
胎盘后未见异常影像
.
故考虑本
诊断目前可除外.
必要时可复查
B
超或待手术后进一步证实
.

4
妊娠合并子宫肌瘤
:
孕妇
B
超发现子宫前壁平脐处 可见实性低
回声结节
1.7cm.
支持本诊断的成立
.

5,
胎儿脐带绕颈
1
周
:
患者
B
超 提示胎儿脐带绕颈
1
周
.
故考虑本
诊断可能
.
待产 后明确本诊断
.


三
,
诊疗计划
:


完善各项入院 常规检查
,
急查血尿常规
,
凝血全套
,
心电图检查
.
膀
胱充盈下复查




B
超注意胎盘位置
.


目前患者一般情况尚可,
胎儿尚未足月
,
拟期待治疗
.
配浓缩红细
胞
200mL.
卧床



休息
,
密切 监测患者宫缩
,
阴道出血情况
,
保留
24
小时会阴垫
,
监
测胎儿宫内安危
(
自数胎动
,
胎心监护
1< br>次
/
周
),
每日吸氧
3
次
,
每次< br>半小时
.


予
25%
硫酸镁
60mL
静滴抑制宫缩
,
舒喘灵
4.8mgTid(
自备
),
多力
玛
5mgTid(
自备
)


口服保胎
,
抑制宫缩
,
予氟美松
5mgBidx2
天肌注促进胎肺成熟
.
可
配合应用止血药妥塞敏
1g iv,bid.


向患者及家属交待病情
.
目前期待治疗
,< br>但前置胎盘易反复出血
,
期待治疗失败
,
可能早产甚至胎死宫内
.
一旦出现活动性出血增多
,
胎
肺已促成熟
,
可以考虑剖 宫产结束分娩
.
患者及家属表示理解
.


与上级
XXX
副主任医师
,XXX
主治医师同查病人
,
指导 以上诊疗
.




上级医师签字
/
住院医师签字



门诊病历



【要求】



病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项
填写清楚，年龄 不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式
书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患 者的病史及
体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接
诊医师在患者就诊 时完成。



【格式】


1.
初诊格式：



×科、×年×月×日



主诉
:


现病史