考试前紧张怎么办产科业务查房

2021年2月24日发(作者：常州妇科医院哪家好)
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产科
2016
年
3
月份疑难病例讨论

日期：
2016-3-29 14:00
地点：
护士站

主持人：
齐朝晖

记录人：
王琳琳

参加人：< br>王红意、王静、张雪、王琳琳、李丽、李霞、赵永红、肖贺、王慧丽、许静、
张月馨、刘春俐、梁 静、董志香、王志佳

责任护士：
张雪

讨论目的：
通过查 房了解责任护士对分管病人十知掌握情况，制定的护理计划是否正
确，护理措施是否落实到位，讲解该病 相关知识并就存在的问题提出改进措施，以提
高本科护理人员业务水平。

一、病例汇报：

一般资料
：

患者：房莹

性别：女

年龄：
29
岁

民族：汉族

婚姻：已婚

学历：大专

籍
贯：天津

现住址：和平区

患者有生育保险，家属支持治疗。

现病史
:
患者平素月经规律， 末次月经：
2015.06.17
，闭经
30+
天测尿
HCG
（
+
）
，早孕
B
超与
实际闭经孕周相符，停经
5 0
天见红口服保胎药（具体不祥）
1
周好转，早孕反应轻，
孕早期无阴道出血 ，无服药史，孕四个月自觉胎动至今，定期产检，孕期平顺，无血
压升高，无双下肢水肿，唐氏筛查低风 险，孕
24
周唐筛
9.7mmol/L
，饮食控制
2
周后< br>复查
OGTT:
空腹
5.27mmol/L
，
1
小时 ：
10.0mmol/L
，
2
小时：
8.35mmol/L
，糖化血红
蛋白正常，继续饮食控制后间断复查空腹血糖偏高（
5.1-5.4mmol/L< br>之间）
，餐后
2
小
时血糖正常，孕期查肝肾功能正常，乙肝两对半、梅 毒、
HIV
，均阴性，近期自觉胎
动正常，现孕
39+2
周，偶有腹 坠伴见红
1
天待产入院。

查体：
入院时
T:36.5
℃
P:68
次
/
分
R:17
次
/
分
BP:120/80mmHg
H
168cm

W93Kg

血型
B
（
+
）

患者发育正常，营养中等，体位自 如，无贫血貌，神志清楚，语言清晰，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大 ，气管居中，甲状腺未触及肿
大，胸廓无畸形，心音有力，律齐，心率
80
次
/
分，心前区各瓣膜听诊未闻及杂音，
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。妊娠腹型，肝脾未触及 ，脊柱生理弯曲存，四肢无
畸形，双下肢水肿（—）
。
。

既往史：
平素身体情况良好，否认高血压、冠心病、糖尿病病史、否认手术、外伤、
输血史，否认肝炎、 结核等传染病史、否认传染病史，否认手术史，否认外伤史，否
认输血史，否认药物或食物过敏史。
个人史：
生于天津，否认疫区居住史，否认毒物，否认药品、动物及传染病接触史，否认性病及治愈史。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。

婚育史：
已婚，
26< br>岁结婚，配偶体健，孕
1
产
0
，无产后出血及感染史。

.
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入院诊断：

1
、孕
1< br>产
0
孕
39+2
周临产先兆

2
、
LOA
3
、妊娠期糖尿病

4
、脐绕颈










































































异常化验及辅助检查：


WBC
*10
9
/L
术前

术后二日

10.35
10.04
RBC
*10
9
/L

4.64
4.09
HB

N
PLT
HCT
%
41.0
36.3
g/L

128
113
63
%.

*10
9
/L
302
235
83.9

病情变化及治疗护理过程
:
患者房莹，女性，
29
岁，汉族，主因：一胎孕
39+2
周、偶有腹坠伴见红
1
天待
产入院，
于
2016
年
3
月
18
日
11
时由门诊收入院，
入院时
T:36.5
℃
P:68
次
/
分
R:17
次
/
分
BP:120/80mmHg
。入院后给予产科护理常规，二级护理，糖尿病普食，左侧卧
位，
注意胎动，
胎心监护
Qd
，
多普勒胎心监护
Q4h
，
氧气吸入
Bid,
完善各项常规检查。
NST
提示：胎心基线150
次
/
分，反应可，变异可。

患者于
2016.3.19
2:00
临产，于
4:00
宫口开
2cm
转待产

，
于
4:20
宫口开
2+cm
分娩镇痛，
于
9
：
10
分规律宫缩
15-20
秒
/5-6
分， 已见红，未破水，头入，胎心
140
次
/
分，
PR:
宫颈展 评，宫口开
2+cm
，
头于
S-2.5
，
胎心监护：胎心基线
140
次
/
分，
反应变异可，
因宫缩质量欠佳 给予
0.5%
催产素加强产力，
于
12
：
40
规律 宫缩
30
秒
/3-4
分，
已见红，
未破水，
血压< br>120/80mmHg
，
脉搏
78
次
/
分，胎心170
次
/
分

，
PR:
宫口开
2cm
、

头于
S-2. 5cm
，给予吸氧，胎心
未见缓解，动态胎心监护提示基线
170
次
/
分，考虑胎儿窘迫，向家属交代病情建议
剖宫产终止妊娠，行急症剖宫产，于
201 6.03.19 13:16
以
LOT
位剖宫产分娩一男活
婴，重
3400g
，评
9
分，羊水清量
100ml
，胎盘胎膜娩出完整，出 血
200ml
，术后
T
：
36.3
℃、
P
：
86
次
/
分，
R:18
次
/
分
BP:129/82mmhg,
子宫底脐下
1
指。遵医嘱给予剖宫
产术后护理 常规，一级护理，流质免奶，去枕平卧位，保留尿管长期开放，保留麻醉
泵定期开放、
会阴冲洗
bid
，
给予紫外线照射病房
Qd
，
给予
5%GS
500ml+
缩宫素
20u2.5iu
静脉点滴
Qd,
钠钾 镁
500 ml
静脉点滴
Qd
、复方氨基酸
500ml
静 脉点滴
Qd
。乳酸钠林
格
500ml+VC2g
静脉点滴
Q D
。术后恢复好予出院

出院诊断：


















1.
孕
1
1
产
1
1
孕
39+2
周已娩

2. LOT
3.
胎儿窘迫

4
．脐绕颈


5.
羊水过少


.
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护理问题、措施及评价

术前护理问题

护理问题一
：疼痛
18/3
病情依据：患者临产，子宫收缩

护理目标：病人疼痛减轻

护理措施：

1.

正确评估疼痛原因及程度。

2.

要注意力给与交谈，向病人讲解生产过程，缓解病人紧张情绪

3.

尽可能减少应激因素。

4.

指导病人分散注意力，放松技术等。

护理评价
:19/3
缓解

护理问题二
感染
19/3
病情依据：产后恶露

护理目标：住院期间未发生感染

护理措施：

1.

保持床单位清洁，及时更换床单位

2.

保持会阴部清洁干燥，勤换会阴垫

3.

遵医嘱每日会阴冲洗
2
次

4.

及时巡视病房，观察病人会阴情况

5.

冲洗时注意无菌原则

6.

会阴部发痒时避免骚抓

护理评价：未发生感染

护理问题三焦虑、恐惧
18/3
病情依据 ：新入院病人对新环境的陌生、看到“白大褂”的紧张以及对生产过程的恐
惧。

护理目标
: 1
日内病人掌握应对焦虑恐惧的正确方法。

护理措施：

①

主动向病人介绍责任护士、主治医生及周围环境，消除病人的陌生感和紧张感。

②

使病人感到安全从而可以放心，必要时陪伴病人。

③

经常巡视病房，了解病人需要，帮助病人解决问题，通过连续性护理与病人建立
良好的护患关系 ，消除“白大褂”恐惧。

④

告知病人准备生产后大人及新生儿的用品，做好准备工作，消除顾虑。

⑤

保持环境安静以减少感官刺激。

护理评价：
20/4
解决

护理问题四：睡眠形态紊乱
18/3
病情依据：患者主诉环境改变影响睡眠，患者处于妊娠晚期，夜间小便较频繁

护理目标：
3
日内病人能描述促进睡眠的方法，表现为精力充沛。

护理措施：

①

保持病室安静，避免声光刺激，避免大声喧哗，及 时关闭门窗拉窗帘，夜间使用
床头灯。

②

有计划安排护理活动，减少护理操作对病人的干扰。

.
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③

提供促进睡眠的方法：

1
）睡前热水泡脚。
2
）有效的使用放松术如：听音乐、全身肌肉放松等。
3
）要时遵
医嘱使用镇 静剂。

护理评价：
21/3
部分缓解

护理问题五：知识缺乏
18/3
病情依据：
孕妇受教育水平有限，孕期未能 定时参加孕妇学校，对孕期保健及产后保
健知识储备不足

护理目标：
孕妇< br>1
日内能自主监测胎动
,
出现破水、见红正确应对，复述有关分娩前
相 关准备包括新生儿、产妇，了解妊娠及分娩经过，掌握有关术前准备注
意事项，及术后不适应对。

护理措施：

①

教会患者左侧卧位，自数胎动。

②

告知患者临产先兆主要症状及体征，并告诉病人什么情况下主动汇报，从而消除< br>紧张情绪。

③

耐心讲解分娩前准备的注意事项，解答病人的问题， 讲解妊娠及分娩情况，讲解
分娩的阵痛及应对措施，如深呼吸、数数、抓紧护士的手等。

④

耐心讲解术前准备的注意事项，解答病人的问题。

⑤

讲解术后可能出现的不适及应对措施。

⑥

指导病人进食高蛋白饮食，勿食过咸及腌制食品，多食粗纤维蔬菜水果以防便秘

⑦

左侧卧位，保持心情愉快，情绪放松，减少刺激。

护护理问题六、营养不良
21/3
病情依据：血红蛋白：
113g
／L↓（正常值
115-150
）
、

护理目标：
住院期间营养状况改善


护理措施：

1.
加强饮食指导，多食物含铁食物

2.
遵医嘱给予补铁药物治疗

理评价：
23/4
未改善

护理问题七：
潜在的并发症
1.
有胎儿受伤的危险
18/3
病情依据：
妊娠晚期，胎盘功能下降及羊水的改变，易影响胎儿。

护理目标：
生产前病人能自我监护胎儿，如胎动有异常情况能及时汇报。

护理措施：


①

嘱病人左侧卧位，吸氧每天
2
次，每次半小时，以缓解胎儿窘迫。

.