试纸什么时候用右基底节区脑出血病程记录

2021年2月24日发(作者：吃二甲双胍能减肥吗)
2012
年
10
月
30
日
11:08
主治医师查房记录


今日随李刚主治医师查房：汇报病史：患者

何忠华
,
男
,
62
岁，

因

突发左侧肢体无力半 天。

而入院。有高血压病史。查体：：
194/99
神志清楚，急性病人，推 入病房，查体合作，言语欠流利，
双侧瞳孔等大等圆，直径
3.0
，对光反射灵敏，无 眼震及偏盲，口角示齿右歪，伸舌稍左偏，颈软，
左侧上下肢肌力
3
级，肌张力较右侧 减低，右侧肢体肌力
5
级，肌张力正常，左侧偏身感觉减退，右腱
反射
(),
左侧腱反射
(+),
左侧巴氏征
(+)
，右侧巴氏征
(-) ,
双克布氏征
(-)
。辅助检查：
2012.10.29
我
院提示：
1.
右侧基底节区出血。
2.
左侧基底节区脑梗死。今日患者病情未 进展加重，无头痛、呕吐等
不适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。李主治查房后指出：患者突发局灶神经 功能缺损症状为，提示
患者为急性脑血管病。其定位定性诊断分析如下：
1.
定位诊断 ：患者有左侧中枢性舌面瘫，则损伤为
右侧皮质延髓束，左肢体中枢性偏瘫，则损伤为右侧皮质脊髓束， 综合以上定位应在右侧大脑半球基
底节区。
2.
定性诊断：患者活动状态下急性起病， 伴意识障碍，颅内高压症状及血压显著升高，结合
头颅显示高密度病灶，则定性为出血性性脑血管病。结 合定位定性诊断，考虑为脑出血（右侧基底节
区）。结合其高血压病史，血压水平，入院诊断为：
1.
脑出血
2.
高血压病（
3
级极高危）。脑出血的
治 疗原则为：
挽救生命，
减少神经功能残疾，
降低复发率。
包括内科和外科治疗 。
内科治疗措施包括：
1.
一般措施（安静卧床，

重症严密观察生命体征

瞳孔和意识变化，

保持呼吸道通畅

吸氧，加强护
理
,
保持肢体功能位等）
2.
血压处理合理降压
(
舒张压约
100)3.
控制血管源性脑水肿，脑出血
48h
水肿达高峰
,
维持
3~5d
或更长时间消退
4.
止血，
高血压性脑出血 发生再出血不常见，
早期
(<3h)
可给
予抗纤溶药：
6-
氨基已酸

止血环酸，
立止血等。
5.
维持营养
&
水电解质平衡，
日液体输入量
=
尿量
+500
，
防止低钠血 症
,
以免加重脑水肿。
6.
并发症防治：包括感染，应激性溃疡，稀释性低 钠血症，脑耗盐
综合征，痫性发作，中枢性高热，下肢深静脉血栓形成等并发症。外科治疗
< br>挽救重症患者生命和促
进神经功能恢复，手术宜发病
6~24h
内进行，预后与 术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。
手术适应证有：①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体 征，如脉缓

血压升高

呼吸节律变慢

意识水
平下降等 。②小脑半球血肿量≥
10
或蚓部
>6
，血肿破入第四脑室
&
脑池受压消失，脑干受压
&
急性阻塞
性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水 ④脑叶出血
,
特别是所致
&
占位效应明显者。该患者
无明确手术指 征，主要给予内科保守治疗。今治疗上给予保留导尿，并加用菌必治防治感染治疗。余
治疗不变。继观。

1 / 6

医生签名：

2012
年
09
月
16
日
11:10
副主任医师查房记录


今日随科主任葛连云副主任医师查房：患者，王道启
,
男
, 72
岁，右利手，

突发言语不清伴右
侧肢体无力半天。

入院后第三天。今 患者症状平稳，无头痛，呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良
好。查体：：
150/80 神志清楚，推入病室，被动平卧体位，急性病容，不完全失语，口角左歪，伸
舌右偏，，心肺听诊正 常，腹部无明显压痛。右上下肢肌力
0
级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度
觉减弱， 右上下肢腱反射（
+)
。：左侧（
-
）右侧（
+
）。今复查 示血肿未见明显扩大。心电图，肝肾
功能，血糖血脂，电解质，大小便常规，血常规等检查均正常。葛主 任查房后指出：根据患者病史，
体征及等相关检查，目前明确为脑出血，该病主要与以下疾病相鉴别：< br>1.
脑梗死：①好发于
65
岁以上
老年人。②多在静息状态下或睡眠中 急性起病，起病较脑出血较缓，进展更较慢。③除局灶神经功能
缺损症状外，多不伴颅内高压症状和血压 显著升高。④头颅提示低密度梗死病灶。
2.
脑栓塞：起病急
骤，局灶性体征在数秒至 数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性（心房纤颤，风湿性心
脏病，冠心病等），非心源性 （颅内外动脉粥样硬化斑块脱落，空气，脂肪粒等）。大脑中动脉栓塞
引起大面积脑梗死最常见。
3.
蛛网膜下腔出血：①发病年龄
,
粟粒样动脉瘤多发于
40-60
岁，动静脉
畸形青少年多见
, 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形。②起病更急骤，数分钟症状达到高峰。③一般无局灶
神经功能缺损症状 ，血压正常或偏高
,
头痛极常见，且剧烈
,
重症患者出现一过性昏迷，脑膜刺 激征阳
性
,
眼底可见玻璃体膜下片块状出血④头部显示脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度 出血征。脑脊液检查
为均匀一致血性。
4.
颅内占位病变：颅内肿瘤，硬膜下血肿和脑 脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局
灶性体征，颅内压增高征象易于脑出血相混淆，须提高警惕，或检查 有助诊断。今治疗不变，继观。


医师签名：

2012
年
09
月
17
日
10:09

今日查房，患者头痛加重，偶有烦躁，有恶心，无发热，呕吐，抽搐等，饮食欠佳，睡眠可，
保 留导尿在位畅通，大便未解。查体：：
160/80
神志清楚，推入病室，被动平卧体位，急 性病容，
不完全失语，口角左歪，伸舌右偏，心肺听诊正常，右上腹部压痛（
+
）。右 上下肢肌力
0
级，右上下
肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（
+)
。：左侧（
-
）右侧（
+
）。目前患者处于脑
2 / 6
水肿高峰期，进食欠佳，故治疗上加用甘露醇脱水降颅压，脂维他
+
支链氨基酸营 养支持治疗。余治
疗不变，继观。


医生签名：

2012
年
09
月
19
日
09:50

今日查房，患者仍有烦躁不安，神志嗜睡，仍诉头痛，无呕吐，发热，抽搐等，纳差，夜间睡
眠 欠佳，保留导尿在位畅通，大便仍未解。目前患者病情略有进展，目前为脑水肿高峰期，考虑可能
为脑水 肿加重有关吗，治疗上给予改甘露醇为
Q4h
，加强脱水降颅压治疗，并联合使用托拉噻米利尿
脱水治疗，患者纳差，给予脂肪乳营养支持治疗。余治疗上暂不变，继观。


医师签名：

2012
年
09
月
20
日
05:14

患者今出现反复呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，呈非喷射样，且伴有意识嗜睡，给
予 复查示血肿较前吸收，脑水肿不重。查体发现右上腹压痛明显，墨菲氏症（
+
）。考虑为胆囊炎 可
能。给予行肝胆胰脾
B
超示：胆囊炎，胆结石，胆汁沉积。治疗上加用左氧氟沙星联 合先友加强抗感
染治疗，调节脱水剂为甘露醇
Q8h
联合白蛋白脱水降颅压治疗。继观 。


医师签名：

2012
年
09
月
21
日
10:15

患者意识好转，精神欠佳，未再呕吐。饮食仍欠佳，诉有明显头痛，为前额部胀痛，且略烦躁，
故给予芬利镇痛抗炎治疗。饮食欠佳，
夜间睡眠欠佳，保留导尿畅通，
大便尚通畅，
查 体：：
180/110
神志清楚，
急性病容，
精神欠佳，
言语尚清 ，
口角左歪，
伸舌右偏，
心肺听诊正常，
右上腹压痛
（
+< br>）
，
墨菲氏症可疑。
右上下肢肌力
0
级，
右上下肢肌 张力降低，
右侧痛温度觉减弱，
右上下肢腱反射
（
+)
。
：
左侧（
-
）右侧（
+
）。嘱患者家属加强为患者功能康复训练，继观 。


医师签名：

2012
年
09
月
24
日
10:16
主治医师查房


今日随李刚主治医师查房：患者，王道启
,
男
,
72
岁，

突发言语不清伴右侧肢体无力半天。

而入院。目前病情平稳好转，头痛好转，无发热，呕吐，抽搐等，仍有纳差，夜间睡眠可，保留导尿在位畅通。查体：：
190/110
神志清楚，急性病容，精神欠佳，言语尚清，口角左歪，伸舌右偏，
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