海星的功效脑出血的住院病历首次病程录

2021年2月24日发(作者：麦冬的副作用)





脑
出
血
的
住
院
病
历
首
次
病
程
录

Prepared on 22 November 2020


首
次
病
程
录

患者：
***
，< br>*
性，
**
岁，宿迁市宿城区龙河镇
******
人，因“左 侧肢体活动受限一月”
入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医 院查
头颅
CT
示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病
3
级极高危，
2
型糖尿
病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：
L
，为进一步诊治，
门诊拟以：“脑出血，高血压病
3
级极高危，< br>2
型糖尿病”收住院，病程中患者无畏
寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕 厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐
等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。既往有‘高血压病’病史十年余 ，血压最高达
170/100mmHg
，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。入院查体：< br>T
：℃
P
：
87
次
/
分

R
：
20
次
/
分
BP
：
160 /100mmHg
，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入
病房，对答切题。查体 合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌
.
全身浅
表淋巴结未扪及肿大 。头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等
圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好， 无脓性分泌物。口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，
扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈 静脉无怒张，胸廓无畸形，呼
吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起 ，无抬举样
搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率
87
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻
及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击 痛，肝脾肋下
未触及，无移动性浊音，肠鸣音
4
次
/
分。双肾区无叩 击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢
体肌力
1
级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力 肌张力均正常，双下肢无水肿，生
理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。肛门及外生殖器 未查。辅助检
查：查头颅
CT
示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：
L。初步诊断：
1
、脑出血，
2
、高血压病
3
级极高危，
3
、
2
型糖尿病，诊断依据：
1
、患者为老年男性，
56
岁，因
“左侧肢体活动受限一月”入院；
2
、病史：既往有‘高血压病 ’病史十年余，血压最
高达
170/100mmHg
，平素为正规口服降压药，血压控 制欠佳，
3
、

临床表现：左侧肢体
活动受限，言语不清，
4
查体：
BP
：
160/100mmHg
，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力
1
级，肌张力 减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。
5
、辅助检查：
查头颅CT
示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：
L
。鉴别诊断：脑梗死及脑部占位< br>性病变，临床也可出现肢体功能障碍、言语不清等症状，头颅
CT
及
MRI等相关检查可
以鉴别。治疗计划：
1
、进一步完善相关辅助检查；
2、治疗上予营养神经、控制血压、
加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，
3
、向病人及家属交代病情有继发再次
脑出血、脑梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙渗性昏迷等并 发症，表示理解。



医师；宋绍举

2017-06-14 08:00
陈继峰主治医师查房记录

今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清好转，无 胸闷心慌，无头晕不适，无
畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常 。查体：
BP
：
120/80mmHg
，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等 大，对光反射灵敏，双肺叩诊
清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖 搏动位于左
锁骨中线第五肋间区，心率
85
次
/
分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹部平
软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及， 四肢及脊柱无