白癜风专科脑出血护理计划.

2021年2月24日发(作者：激光去鸡眼多少钱)
护

理

计

划

单

姓名：

神经内科

病区：
19
床号：

住院号：



姓名

，男，
53
岁，因“

”以脑出于
2016-0 -
由急诊收入我科，
患者身体多处擦伤，入院 时患者神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆直径约
2.0mm
，
对光反应迟钝，
T 38
°
C P 70
次
/
分
R 21
次
/
分
BP 136/69mmhg
，洼田饮水
试 验无法进行，
查体无法配合，
带入右手背部留置针在位通畅，
压疮评分
13< br>分，
坠床
/
跌倒评分
11
分，自理能力
0
分重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心
电监护，面罩吸氧，床旁备吸痰器，尿失禁，予保留导尿，
24
小时陪人陪护。

患者不能进口进食，予入院第二天，予保留胃管。

治疗：给予


日期



2016--


























护理诊断

护理目标

护理措施

评价

签名

一、有发生
脑疝的危险
—与颅内压
增高，
























护理目标：脑疝发生时
护理评价：


能及时发现和处理

月

号
患
者

护理措施：
1
、
严密监测
住院期间未

生命体征，
予心电监护，
发生脑疝

签名

注意观察瞳孔，神志，



呼吸，血压，脉搏，进


食及大小便情况。



2
、
评估患者肢体运动情


况。



3
、遵医嘱使用脱水剂，


并绝对快速滴入，以达


到
脱
水
降
颅
内
压
的
作


用。



4
、防止呕吐物返流误


吸，将头偏向一侧，保


持呼吸道通畅。



5
、观察脑疝的前驱症


状：剧烈头痛，喷射性


呕吐，
进行性血压升高，


烦躁不安，一侧瞳孔散


大发现异常情况，及时


通知医生。



6
、
排除引起颅内压增高


的诱发因素，腹压高、


便秘、吸痰等刺激。



7
、
保持安静环境，
减少


噪音，卧床休息，监测





2016-09-17





















2016-09-17





















二、有窒息
的
危
险

—
与
意
识
障
碍、留置胃
管有关


















三、体温过
高

—
与
肺
部感染有关

护理评价：
09
月
28
号
患者体温正
常













血压。



护理目标：患者住院期
间无窒息发生

护理措施

（
1
）
鼻饲前检查胃管留
置长度，确定胃管再胃
内，回抽有无胃液，胃
内残留量超过
100ml
，
需暂停鼻饲。

（
2
）鼻饲时取半卧位，
或
者
抬
高
床
头
30
～
40
°每次鼻饲量
200
～
300ml,
每
次间
隔
时
间
2h,
温度
38
～
40°，保
证喂养安全，鼻饲后一
小时勿搬动病人。

（
3
）
妥善固定胃管，
班
班交接，
防止意外拔管。

（
4
）
保证口腔清洁，
每
日口腔护理
2
次

（
5
）床边备吸痰器，做好
吸痰准备


护理目标—患者住院期
间体温正常

护理措施

1
、密切观察生命体征，
每隔
4
小时测一次体
温，待体温恢复正常
3< br>天后，改为每日
2
次；
同时注意观察发热的临
床过程、热型、伴随症< br>状及治疗效果等，如病
人的面色、
脉搏、
呼吸、
血压及出汗等体征。< br>
2
、
卧床休息，
减少能量
消耗，注意保暖，以利
于 机体的康复，护还应
为病人提供温度适宜、
安静舒适、通风良好的
室内环境。

3
、
降温予冰袋冷敷、
温


09
月
28
号
患者住院期
间未发生窒
息。




















09
月
28
号
患者体温正
常。






















签名



















































2016-09-17















2016-09-17



























四、防止尿
路
感
染
-----
与
留
置管道 有关













五、肺部感
染

—
与
长
期卧床有关














水 擦浴，遵医嘱用药，
行药物或物理降温半小
时后，应测量体温，并
做好记录及交班。< br>
4
、
补充营养和水分，
鼻
饲高热量、高蛋白、高
维生素、易消化的流质
饮食，并多喂水，以补
充水分、电解质和营养
物质。



护理目标：尿管在位通
畅，无泌尿系感染。

护理措施：

1
、妥善规范固定尿管，
保持通畅，避免打折，
扭曲及脱落。
2
、予每日
2500ml
温开
水鼻饲，观察尿液的颜
色，
性质，
量是否正常。

3
、每日
2
次会阴部尿
道口的护理，保持会阴
部清洁。

4
、定时夹闭尿管，以
锻炼自主排尿功能。



护理目标：患者呼吸道
分泌物得到及时清理，
保持呼吸道通畅，肺部
感染症状减轻< br>
护理措施：

1
、
患者痰液的性质、
量、
颜色、粘稠度，定期做
痰液细菌培养及药敏。

2
、遵医嘱给予雾化治
疗，进行良好的湿化。

3
、
每
2
小时翻身叩背一
次，
痰液过多时予吸痰。

4
、
遵医嘱予抗炎药物应
用。















至
09
月
28
号患者住院
期间未发生
尿 路感染，
尿管在位通
畅。











至
09
月
28
号患者呼吸
道分泌物得
到
及
时
清
理，保持呼
吸道 通畅，
肺部感染症
状减轻。





















































2016-09-17





















2016-09-17














2016-09-17






六 、有受伤
的危险—坠
床
评
分
11
分、约束带
应用< br>

















七、便秘—
与长期卧床
排便习惯改
变、肠蠕动
减慢有关











八、有再出
血
的
危
险
-
与病因有关





护理目标：患者在住院
期间不发生坠床意外、
约束部位皮肤完好

护理措施：

1
、
向患者家属进行入院
环境介绍，使其熟悉 病
区环境，给予坠床风险
评估。

2
、
绝对卧床休息，给予
患者加用床档，防止患
者
床
上
活
动
时发
生
坠
床。

3
、
保持病室整洁，
物 品
固定放置，热水瓶放于
远离患者位置，防止烫
伤。

4
、 遵医嘱予约束带应
用，定期松解，密切观
察约束部位皮肤颜色、
温度，做好记录及交接
班。


护理目标：至少
2-3
天
排出成形的软便一次。

护理措施

1
、
增加含纤维素多的食
物，如带皮的新鲜水果
和各种蔬菜（芹菜、韭
菜等）
。

2
、指导腹部顺时针按< br>摩，
每天
1
～
2
次，
每次
15
～< br>30
分钟。

3
、
必要时遵医嘱使用缓
泻剂。




护理目标：
：
再出血时能
及时发现和处理


护理措施：

1
、
绝对卧床休息，
保持
情绪稳定

2
、遵医嘱按时给予脱
09
月
28
号
患者住院期
间未发生坠< br>床意外、约
束部位皮肤
完好

















09
月
28
号
患者住院期
间
仍
未
排
便。












09
月
28
号
患者住院期
间未发生再
出血