乳头变红外科护理的技术操作规程

2021年2月24日发(作者：圆锥角膜)


外科护理技术

一、手术区皮肤准备

手术区皮肤准备（
surgery skin preparation
）是预防切口 感染的重要环节，包括剃除
毛发、清洁手术区皮肤。择期手术患者，当医生开出手术医嘱后，护士应在手 术前
1d
为患
者备皮；急症手术患者应立即备皮。
一般患者在换药室内备皮， 卧床患者用屏风遮挡后，在
病室床上备皮。

【目的】清除皮肤上的污垢、毛发，利于消毒，预防术后切口感染。

【评估】





1
．患者的病情和手术部位。





2
．皮肤准备范围，有无感染或皮肤病。





3
．患者的心理状态：对术前准备相关知识了解及配合程度。

【准备】





1
．操作者准备





（
1
）护士素质：衣帽整齐、仪表端庄，姿势规范，展示出护理职业良好的风采。





（
2
）洗手、戴口罩。

2
．患者准备


向患者家属解释备皮的目的和注意事项，使患者愿意合作、有安全感。

3
．用物准备


治疗盘内放：安全剃刀、弯盘、换药碗（
20%
肥皂液）
、软毛刷、纱布、
绷带、棉签、
75%
乙醇溶液、汽 油、手电筒、治疗巾、脸盆（盛温水）
、毛巾等。





4
．环境准备


将患者移至换药室，关闭门窗，调节室温，遮挡患 者，如需在病房备皮
需用屏风遮挡。环境整洁、安静、舒适、安全。

【实施】

操

作

步

骤

要

点

说

明

1
.

备齐用物推之床旁，
核对、
解释

◆确认患者，取得合作

2
.

关门窗、
围屏风，
暴露备皮部位

◆注意保暖、照明

3
.

铺巾

4
.

剃除毛发

◆保护床单位

◆用肥皂水纱布涂局部皮肤

◆一手持纱布绷紧皮肤，另一手持安全刀剃毛

◆刀架与皮肤呈
45
度角，从左到右，从上到下剃去毛发

5
.

清洁皮肤

◆用温水毛巾擦净皮肤

◆脐孔用松节油棉签清除污垢后，再用酒精擦净

6
.

检查

◆用手电筒照射，在水平视线上，是否剃净，皮肤有无刮
伤

7
.

整理

◆取出治疗巾，整理患者衣服和床单位，帮助患者取舒适
卧位

8
.
清理用物

9
.

洗手、记录

【注意事项】





1
．备皮应按顺 序，自上而下，避免出现盲区。并应顺行剃除毛发，用力均匀，动作轻
柔，以免损伤毛囊。





2
．随时清除刀内毛发，以免影响刀片锐利。





3
．备皮范围：原则是以手术切口为中心，周围
20
㎝
范 围内的皮肤都应进行清洁处理。

4
．特殊部位的备皮要求

（1
）颅脑手术：术前
3d
剃短头发，每日洗头一次（急症例外）
。术前< br>2h
剃净头发，


用肥皂洗净，带清洁帽子。

（
2
）颜面部手术：尽量保留眉毛，多洗面部。

（
3）骨、关节、肌腱手术：术前
3d
开始准备皮肤。术前
3d
、
2 d
每日用肥皂液洗净，
75%
乙醇消毒，无菌巾包扎。术前
1d
剃净 毛发、擦净、
75%
乙醇消毒、无菌巾包扎。手术
当日重新消毒包扎。
（
4
）阴囊、阴茎部手术：入院后每日用温水坐浴，肥皂液洗净，术前
1d
剃毛发。

（
5
）小儿手术：一般不剃毛，只做清洁处理。





【评价】

1
．患者及家属了解术前备皮目的，愿意配合，有安全感。





2
．备皮区域毛发剃净、清洁，无刮伤。

附：手术区皮肤准备操作评分标准

手术区皮肤准备操作评分标准

序
号

操作流程

护士

操作
前准
1
备

物品

20
环境

患者

安静、整洁、安全、舒适

患者理解合作

备齐用物、推至床旁，核对、解释

操

备皮
2
作

前


过

程

备皮

25
铺治疗巾

告知备皮范围

2
取舒适体位、暴露备皮部位，注意保暖

紧张，
尽量放松

15
洁备皮区。
请勿
5
屏风遮挡

暴露备皮区，
清
3
上
的
毛
发
和
污
垢，预防感染

备皮前的准备：
2
4
7
分
值

操

作

要

点

仪表、语言、态度，核对、解释

齐全、性能良好

告知程序

备
皮
的
目
的
及
作用：
清除皮肤
标准
分

10
4
用肥皂水纱布涂局部皮肤

一手持纱布绷紧皮肤，另一手持安全刀
询问有无不适

3
3
剃毛

刀架与皮肤呈
45
度角，从左到右，从
8
上到下剃去毛发

用温水毛巾擦净皮肤

脐孔用松节油棉签清除污垢后，再用酒
5
精擦净

用手电筒照射，在水平视线上，是否剃
检查

10
净，皮肤有无刮伤

取出治疗巾，整理患者衣服和床单位，
5
操作

整理

3
后

帮助患者取舒适卧位

15
清理用物

洗手、记录

效果

操作

4
评
价

护士

素质

10
0
15
护士整体素质良好，展现护士风采和素
5
养。沟通得体有效




备皮区域毛发剃净、清洁，无刮伤

动作轻巧、稳重、操作时间合适


感谢合作

5
5
5
5

10
4
总分

二、换药（拆线）技术


换药
（
trades zhe medicine
）也称敷料更换，是为患者更换伤口敷料，保持伤口清洁，
预防、控制伤口感 染，促进伤口愈合。

【目的】

1
．观察伤口变化，了解伤口愈合情况。

2
．清洁伤口分泌物、除去坏死组织促进伤口愈合。

3
．保持引流通畅，控制感染。

【评估】

1
．核对医嘱


核对患者姓名、床号、手术部位及伤口情况。

2
．患者的评估

（
1
）全身情况：病情、手术种类，术后恢复情况，是否可以下床活动。





（
2
）局部情况：伤口敷料是否干燥，有 无渗血、渗液，伤口大小、深度、有无引流物。





（
3
）心理状态及认知情况：有无紧张、焦虑、恐惧感，理解能力与合作程度。是否了
解换药的作用。

3
．环境评估


清洁、干燥、明亮，符合换药条件。





4
．操作者自我评估


了解患者病情，熟悉换药操作的基本要求。

【准备】

1
．环境准备



换药前半小时内不可铺床及打扫。

2
．患者准备



向患者家属解释换药的目的和注意事项，使患者愿意合作、有安全感。将患者移至换
药室，关闭门窗，调节室温，遮挡患者，如需在病房换药需用屏风遮挡。环境整洁、安静、
舒适、安全。

3
．操作者准备

（
1
）个人准备：衣帽整齐、 仪表端庄，姿势规范，展示出护理职业良好的风采。

（
2
）安排换药顺序： 应先换无菌伤口，次换污染伤口，最后换感染伤口。传染性伤口
应有专人负责换药。

（
3
）洗手、戴口罩。

4
．用物准备



无菌换药包、消毒棉球（
0.2%
碘伏、
75%
乙醇棉球 数个）
、无菌纱布数块；有的伤口还
需准备引流物、探针等，弯盘
1
只，放置 污染敷料。另备胶布、剪刀、棉签、手套等。





【实施】

操

作

步

骤

1
.

核对医嘱，准备并检查用物

2
.

核对患者，告知目的，评估并指导患者

3
.

协助患者取舒适体位，必要时遮挡患者

4
.

洗手、戴口罩

5
.

铺治疗巾于伤口下

6
.
检查并按要求打开换药包

7
.

用无菌持物钳取出一弯盘放至患者伤口
旁

8
.

换药操作程序



第一步：揭去伤口污染敷料


◆用手揭开绷带和外层敷料，
用镊子 取下内层敷
料（方向与伤口纵轴平行）
，若敷料粘连用盐
水绵球或纱布湿润后再取下< br>







要

点

说

明

第二步：清洁创口，更换引流物

◆双手持镊：一镊子接触伤口（污染）
，一 镊子
传递无菌物品（无菌）
，无菌镊高于污染镊，
两镊不可相碰

（
1
）评估伤口

（
2
）
用消毒棉球消毒 伤口周围的皮肤
5
㎝
以
上，
2
～
3
遍
（
3
）用盐水棉球沾拭、处理创面

◆有无渗血、渗液、红肿

◆无菌伤口由内向外，感染伤口由外向内

◆勿使消毒液流入伤口

◆拭净分泌物、脓液，清除坏死组织、痂皮，探
查伤口等

（
4
）更换引流物


◆有引流者

◆接 触伤口的敷料光滑面朝下，
外层敷料光滑面
朝外，敷料摆放方向与伤口方向一致
◆胶布粘贴方向应与肢体或躯干长轴垂直，
不可
环绕肢体，胶布接触皮肤的长度不可超过敷
料边缘
5
～
6
㎝
，
胶布不易固定时可用绷带包扎




第三步：覆盖无菌敷料
4
～
8
层，固定

9
.

协助患者取舒适体位，整理床单位

10
.

整理用物


◆敷料：倒入污物桶

◆刀剪：消毒液浸泡
1h
→清洁、擦干→消毒液
浸泡
2 h
，备用

◆镊子、弯盘、换药碗：消毒液浸泡
1h
→洗净、
擦干、打包→高压蒸汽灭菌

11
.

洗手、记录



【注意事项】

1
．严格执行无菌操作原则。换药所用 的镊子，一把接触伤口，一把夹取、传递无菌物
品，严格分开，不可混用，操作时不可相碰。





2
．包扎伤口时注意松紧适宜，从远端到近端，促进静脉回流，保持良好的血液循环。





3
．特殊感染伤口必须做好隔离，传染性伤口的换药器械、敷料应专用。





4
．拆线者，换药操作程序第二步为：
2.5%碘酊消毒伤口周围皮肤（
1
次）
，
75%
乙醇
脱碘（< br>2
次）
，用无齿镊夹起缝线结，使埋入皮肤内的缝线露出少许，以剪刀尖贴近皮肤剪断缝线，向切口方向拉出线头（勿向相反方向，以免切口裂开）
，再用乙醇棉球消毒切口。
盖好敷料固定。





【评价】





1
．沟通流畅。





2
．无菌观念强。

3
．动作轻巧、熟练，顺序清晰，患者舒适。

附：换药（拆线）技术操作评分标准






换药（拆线）技术操作评分标准

序
号

操作流程

分
值

操

作

要

点

告知程序

标准
分

仪表、语言、态度，

护士

核对医嘱、核对患者，告知

1
操作
前准
备

保持伤口清洁，预防和
物品

环境

患者

20
齐全、性能良好

控制伤口感染，促进伤
安静、整洁、安全、舒适

口愈合

患者理解合作

协助患者取舒适体位，
必要时遮
3
挡患者

洗手、戴口罩

换药
操

前

作

2
过

程

用无菌持物钳取出一弯盘放至
3
患者伤口旁

第一步：揭去伤口沾污敷料

换药

35
第二步：
清洁创口，
更换引流物

询问有无疼痛等不适

第三步：覆盖无菌敷料、固定

收回用物，协助患者取舒适体
注
意< br>保
持
伤
口
敷
料
清
3
操作

整理

后

位，整理床单位

15
清理用物，分类处理

应及时更换

洗手、记录

效果

4
评价

操作

护士

素质

15
患者舒适

动作轻巧、
熟练，
顺序清晰，
无
菌观念强

护士整体素质良好，
展现护士风

5
5
5
5
洁、干燥，敷料潮湿时
5
5
10
15
10
检查并按要求打开换药包

3
15
铺治疗巾于伤口下

指导配合事项

3
3
4
2
4
告知换药的目的、
时间：
10
采和素养。沟通得体、流畅

总分

10
0










三、绷带包扎法


绷带包扎法是创伤后保护创面、
压迫止血，
固定骨折、
关节和敷料以及减轻疼痛的常用
方法。

一、
分类及规格

（
1
）分类


①

纱布绷带


透气较好，质地柔软，适用于固定敷料、加压止血、悬吊肢体及固定
关节等，临床上 使用最多。

②弹性绷带


适用于四肢包扎，可防肿胀，或用于胸部包扎。

③石膏绷带


适用于固定骨折或矫正畸形，为骨科专用。

（
2
）规格


3cm
宽用于手指趾；
5cm
宽用于头、手、足及前臂等；
7cm
宽用于上臂、
肩、腿；
10~15cm
宽用于胸、腹、乳房、腹股沟 等。

二、
绷带包扎法

【目的】

1
．保护创面


避免感染、出血。

2
．固定作用


使骨折、关节脱位处制动。

3
．减轻疼痛


增加患者的舒适程度。

根据不 同需要，
酌情选用：
纱布绷带透气轻软，
用于固定敷料；
棉布绷带用于加压止 血、
悬吊肢体及固定关节；弹性绷带用于下肢包扎，可防肿胀，或用于胸部伤口包扎；
石膏绷带
用于固定骨折或矫正畸形，为骨科专用。

【评估】

1
．了解患者



（
1
）患者的病情及一般状态。

（
2
）患者的伤情：部位、范围、损伤性质。

（
3
）患者及家属对包扎的了解和配合程度。

2
．环境整洁、宽敞，符合操作要求。

3
．用物准备适当，方便操作。

4
．熟悉操作基本方法步骤。





【准备】





1
．操作者准备


洗手，戴帽子、口罩。仪表端庄，姿势规范。





2
．
患者准备


向患者及家属解释操作的目的和注意事项，
使患者愿意合作、
有安全感。

3
．用物准备


绷带、棉垫、纱布、胶布。





4
．环境准备


环境清洁，温度适宜、光线充足。

【实施】

操

作

步

骤

要

点

说

明

1
.

备齐用物，解释操作目的及配合方法

2
.

取舒适体位，正确处理伤口

3
.

抬高患肢，保持功能位

4
.

绷带包扎

●环形包扎法

在包扎原处环形缠绕，剪开带尾分成两条或反折打
结或胶布固定

●蛇形包扎法（临时简单固定）

斜行环绕包扎，每周间留空隙，互不遮盖

●螺旋形包扎法（上臂、大腿、躯干、手指及关节）

螺旋形缠绕，后周遮盖前周的
1/2
～
1/3
左右

●螺旋反折包扎法（径围不一致的前臂和小腿）



在螺旋的基础上每周反折成等腰三角形

●回返形包扎法（头顶）

自头顶正中开始，来回向两侧回返，直至包没头顶

●“
8
”字形包扎法（肘、膝关节，足踝、手掌等）


按“
8
”字的书写径路包扎，交叉缠绕

5
.

安置患者于舒适体位休息，交代注意事项

6
.

整理用物

◆取得合作


◆视包扎部位和方法而定


◆
(
图
3-3)
◆先环形包扎
2
～
3
圈，最后再环形包扎




2
～
3
圈，固定
(
图
3-4)

◆同上

(
图
3-5)
◆每一反折点对齐，保持整齐美观

同上
(
图
3-6)
◆（图
3-7
）

◆图
3-8
）






































【注意事项】


1
．患者取舒适的坐位或卧位，扶托肢体，保持功能位置。

2
．骨隆突处用棉垫保护。

3
．选择宽度合适的绷带，绷带潮湿或污染均不宜使用。

4
．包扎 四肢应从远心端开始（石膏绷带应从近心端开始）
，指（趾）端尽量外露，以
便观察血液循环。

5
．包扎时应用力均匀，松紧适度，动作轻快。要求牢固、舒适、整齐、美观。
6
．每包扎一周应压住前一周的
1/3
～
1/2
，包扎开始与终 了均需环绕
2
～
3
周。包扎完
毕用胶布粘贴固定，或撕开末端打结在 肢体外侧，避免打在伤口及骨隆突处。





【评价】





1
．患者及家属了解包扎法的目的，能够配合。

2
．包扎带选择适宜，包扎方法正确，达到预期目的。

3
．包扎松紧适宜、美观整齐，患者感觉舒适。附：绷带包扎法操作评分标准

附：绷带包扎法操作评分标准




















绷带包扎法操作评分标准

序
号

操作流程

护士

操作
前准
备

物品

20
环境

患者

安静、整洁、安全、舒适

患者理解合作

备齐用物、携之床旁，解释操作目的及
5
操

作

2
过

程

包扎

35
缠绕，最后剪开带尾分成两条，打结固
抬高患肢，保持功能位

●环形包扎法（腕部）
：在包扎原处环形
询问有无不适

5
5
包扎
15
前

取舒适体位，正确处理伤口

配合方法

指导配合

5
分
值

操

作

要

点

仪表、语言、态度，核对、解释

绷带选择适宜，齐全


2
4
告知程序

标准
分

10
4
1
定、胶布固定

●蛇形包扎法（一侧上肢）
：


斜行环绕
6
包扎，每周间留空隙，互不遮盖

●螺旋形包扎法（一侧上臂）
：


螺旋形
6
缠绕，后周遮盖前周的
1/2
～
1/3
左右

●螺旋反折形包扎法（小腿）
：




在螺
6
旋的基础上每周反折成等腰三角形

●回返形包扎法（头顶）
：自头顶正中开
6
始，来回向两侧回返，直至包没头顶

●“
8
”字形包扎法（足踝部）
：

按“
8
”
6
字的书写径路包扎，交叉缠绕

帮助患者取舒适卧位休息

3
操作

整理

后

15
交代注意事项

清理用物，洗手、记录

效果

4
操作

评价

4
护士

素质

10
0
患者理解操作目的，愿意配合

选择绷带合适，包扎方法正确。松紧适
度，< br>动作轻快。
包扎牢固、
舒适、
整齐、
15
美观


护士整体素质良好，展现护士风采和素
5
养。沟通得体有效




告知若有疼痛、
过
紧
、
过
松
脱
落，
应及时处理

5
5
5
5
5
总分








四、膀胱冲洗的护理


膀胱冲洗法是通过导尿管或耻骨上膀胱造 瘘管，
反复向膀胱灌入适量冲洗液进行冲洗的
方法。

一、
适应症

1
．长期留置导尿管者。

2
．某些泌尿外科术前准备。

3
．前列腺及膀胱手术后。

二、
膀胱冲洗的种类

包括密闭式冲洗法
（图

3-9
）
和开放式冲洗法两种。

三、
膀胱冲洗技术

（一）
密闭式冲洗法

通过密闭管道进行持续膀胱
冲洗的方法。

【目的】

1
．保持引流通畅，预防泌尿系感染。

2
．治疗某些膀胱疾病。

3
．清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预
防膀胱感染。

4
．预防前列腺及膀胱术后血块形成。

【评估】

1
．患者病情、治疗、用药及意识状态。

2
．患者尿液的性状、颜色，有无尿痛、尿频、尿急等情况。

3
．患者有无紧张、焦虑，对治疗的认识和态度。

4
．用物的灭菌时间、质量，冲洗药液是否适合患者病情，温度合适。

【准备】

1
．操作者准备

（
1
）护士 素质：衣帽整齐，仪表端庄，姿势规范，展示出护士职业良好的风采。

（
2
）洗手，戴口罩。

（
3
）了解操作目的，掌握操作程序及技能。

2
．用物准备


（
1
）治疗盘内备：

输液管、治疗巾、无菌手套、治疗碗、止血钳、镊子、消毒用棉
球、开瓶器。

（
2
）冲洗液：遵医嘱备冲洗液。

（
3
）其他用物：便盆、便盆巾。按需备输液架、
Y
型管。

3
．环境准备

整洁、安静、舒适，屏风遮挡患者。

4
．患者准备

（
1
）解释：向患者及家属解释膀胱冲洗的 目的和注意事项，使患者愿意合作，有安全
感。

（
2
）协助患者取舒适体位。

【实施】

操

作

步

骤

1.
备齐用物携至床旁，核对、解释

2.
检查留置导尿管的固定情况

3.
打开引流管，排空膀胱

4.
打开冲洗液瓶盖，插入输液器

5.
将冲洗液瓶倒挂于输液架上排气

6.
分离导尿管和集尿袋引流管接口，
消
毒各连接管口

7.
连接“Ｙ”形管

要

点

说

明

◆确认患者，取得合作

◆无留置导尿者，按导尿术插好导尿管并固定

◆降低膀胱内压力，使药液与膀胱壁充分接触

◆开启冲洗液瓶盖中心→消毒瓶盖→打开输液器→
插入瓶盖

◆瓶内液面距床面约
60cm
，排气后夹闭冲洗管

◆用
2
％碘酊消毒，
待干后再用
75
％乙醇脱碘或用
吉尔碘消毒

◆“
Y
”形管一头连接冲洗管，另外两头分别连接
导尿管和集尿袋（如用三腔 导尿管，不用“
Y
”
形管）
，
“
Y
”形管低于耻骨 联合

8.
打开冲洗管，夹闭集尿袋引流管，向
膀胱注药

9.
夹闭冲洗管，开放集尿袋引流管，排
出冲洗液，如此反复冲洗

10.
冲洗结束处理

◆根据医嘱调节冲洗速度，
一般为
60
～
80
滴
/min
，
每次注入
200
～
300ml
◆待冲洗液全部引流出来后，再夹闭引流管（若向
膀胱注入药物，根据 需要延长保留时间）

◆取下冲洗管
→
消毒尿管及集尿袋接口
→连接集尿
袋
→
清洁外阴
→

固定导尿管
（集尿袋低于膀胱）

11.
协助患者取舒适卧位，整理床单位


12.
整理用物

13.
洗手，记录


【注意事项】

1
．严格执行无菌操作，防止医源性感染。

◆按规范处理医疗垃圾

◆规范洗手后，记录冲洗液名称、冲洗量、引流液
性质、引流量及患者反应

2
．冲洗时若患者感觉不适，应当减慢冲洗速度及量，必要时停止冲洗。若患者感到腹
痛或者引 流液中有鲜血，应立即停止通知医生处理。

3
．如滴入药物，须在膀胱内保留
30min
或根据需要延长保留时间。

4
．天气寒冷，冲洗液可加温35
℃～
37
℃，以防冷水刺激引起膀胱痉挛。

5
．冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。

【健康教育】

1
．向患者讲解膀胱冲洗的作用及意义，讲解操作过程中的配合方法及注意事项。
< br>2
．向患者讲解多饮水的重要性，鼓励患者每天饮水
2000ml
，利用尿液冲 洗尿道，预
防感染。

【评价】

1
．患者愿意配合，有安全感。

2
．患者及家属了解膀胱冲洗的相关知识。

3
．护士操作熟练，无菌观念强，无不良反应发生。


（二）
开放式冲洗法


是应用膀胱冲洗器或大号注射器进行膀胱冲洗的方法。

【目的】

1
．使尿液引流通畅。

2
．治疗某些膀胱疾病。

3
．清洁膀胱，预防泌尿系感染。

【评估】同密闭式冲洗法。

【准备】

1
．操作者准备

同密闭式冲洗法
.
2
．用物准备


（
1
）治疗盘内备：膀胱冲洗器 或注射器（
20ml
以上）
、治疗巾、无菌手套、无菌治疗
碗、无菌纱布、镊 子、止血钳、含消毒液棉球。

（
2
）冲洗液：按医嘱备冲洗液。

（
3
）橡胶布、便盆、便盆巾。

3
．环境准备

整洁、安静、舒适，屏风遮挡患者。

4
．患者准备

（< br>1
）解释：向患者及家属解释膀胱冲洗的目的和注意事项，使患者愿意合作，有安全
感。

（
2
）协作患者取舒适体位。

【实施】

操

作

步

骤

1.
备齐用物携至床旁，核对、解释

2.
橡胶布、治疗巾垫于患者臀下

3.
检查留置导尿管的固定情况

要

点

说

明

◆确认患者，取得合作

◆协助患者取舒适卧位

◆没有行留置导尿术者，

按导尿术插好导尿管
并固定

4.
打开引流管，排空膀胱

5.
分离导尿管和集尿袋引流管，
消毒连接管
口

6.
打开膀胱冲洗器

7.
取膀胱冲洗器吸取冲洗液，
缓慢向膀胱注
入

8.
取下膀胱冲洗器，让尿液流出或抽出

9.
冲洗完毕，取下冲洗器，消毒导尿管口连
接集尿袋

10.
清洁外阴，

固定好导尿管

11.
协助患者取舒适卧位，整理床单位

12.
整理用物

13.
洗手，记录


【注意事项】

◆降低膀胱内压力，使药液与膀胱壁充分接触

◆用
2
％碘酊消毒，
待干后用
75
％乙醇脱碘
（或
用吉尔碘消毒）
，用无菌纱布 包裹集尿袋管口





◆避免压力过大，注入
200
～
300ml
◆如此反复冲洗，直至澄清

◆若为一次性冲洗不保留尿管，冲洗毕拔除尿
管

◆集尿袋低于膀胱，以利引流


◆按规范处理用物

◆规范洗手后，记录冲洗液名称、冲洗量、引流
液性质、引流量及患者反应

1
．严格执行无菌操作，防止医源性感染。

2
．冲洗、抽吸时用力不可过大，以免损伤膀胱黏膜，抽吸出液体不能再注入膀胱。

3
．
如吸出液体少于注入量，
可能有导管阻塞或导尿管在膀胱内位置不当，< br>应及时处理。

4
．操作过程严密观察患者，出现异常，及时通知医生。

5
．每次 冲洗的液量，依据膀胱容量和膀胱内积血、积液的情况而定，膀胱本身手术，
每次注入量应少于
50ml
。

【健康教育】

1
．向患者讲解膀胱冲洗的作 用及意义，鼓励患者每日维持饮水量应在
2000ml
。

2
．讲解操作过程中的配合方法及注意事项。

【评价】

1
．护患沟通有效，患者愿意配合，有安全感。

2
．患者及家属了解膀胱冲洗的相关知识。

3
．护士操作熟练，无菌观念强，治疗有效，无不良反应发生。

附：密闭式膀胱冲洗法评分标准








密闭式膀胱冲洗操作评分标准

序
号

操作流程

护士

物品

环境

患者

20
分
值

操

作

要

点

仪表、语言、态度、核对、解释

齐全、性能良好

整洁、安静、舒适、安全

患者理解合作

协助患者摆好体位，屏风遮挡，
检查尿管

冲洗
前

操

2
作

过

程

冲洗

23
打开集尿袋引流管，排空膀胱

24
打开冲洗液瓶盖，插入输液器

将冲洗液瓶倒挂输液架，排气

分离尿管及集尿袋并消毒

连接“Ｙ”形管

打开冲洗管，关闭集尿袋引流管，
注药

关闭冲洗管，打开集尿袋引流管，
排出冲洗液

取下冲洗管，分离“Ｙ”形管

消毒尿管及集尿袋引流管接口，
连接

清洁外阴，固定导尿管、集尿袋

3
操作
后

协助患者取舒适卧位，告知注意
整理

23
事项

整理床单位，洗手

清理用物

效果

4
评价

操作

护
士
素质

10
患者无不良反应，症状改善，满
意

操作动作轻巧、稳重、准确，无
污染

展示护士风采和素养，语言表达
清晰，沟通技巧运用到位


保持外 阴清洁，多饮
水，翻身活动不可牵
拉引流管，不可自行
打开引流管

指导患者配合，询问
有无疼痛等不适

告知患者排空膀胱的
目的：使冲洗液充分
发挥作用

告

知

程

序

告
知
膀
胱
冲
洗
的
目
的、所需时间：清洁
膀胱，预防泌尿系感
染，保持引流通畅

标准
分

10
4
2
4
4
4
3
4
5
4
7
4
5
7
6
10
4
3
4
3
3
操作
1
前准
备

总分




10
0








五、胸腔闭式引流的护理


闭 式胸膜腔引流又称水封瓶闭式引流，
是通过胸膜腔内插入导管将胸腔内积气与积液排
出体外，从 而恢复胸膜腔内负压的一种常用技术。

一、适应证

1
．各种原因造成的胸膜腔内积液、积气和积脓。

2
．心胸手术后引流。

二、胸腔闭式引流装置

传统胸膜 腔引流装置有单瓶、双瓶及
3
瓶三种，由胸管和水封
瓶构成。
应用较多的是单 瓶胸膜腔引流装置，
目前临床广泛应用的是各种一次性胸膜腔引流
装置。

1
．胸管：一端剪有侧孔，置入胸膜腔，另一端术后连接水封瓶。用于排气者选择质地
较软、管径
1cm
的塑胶管，用于排液者选择质地较硬、管径
1.5
～
2cm< br>的橡皮管。

2
．水封瓶：水封瓶内盛无菌生理盐水，橡胶瓶塞上有两个孔，分 别插入长、短玻璃管。
长玻璃管插入液面下
3
～
4cm
，使用时上口 与胸管连接，短玻璃管远离液面，与大气相通

三、胸腔闭式引流管置管位置

根据不同引流目的，引流管插入胸膜腔位置不同。

1
．排除积气：一般放在患侧锁骨中线第二肋间隙。

2
．引流血液 ：放置在患侧腋中线或腋后线第
7
～
8
肋间隙。

3
．引流脓腋：放置在脓腔最低点。

四、胸腔闭式引流管护理技术

【目的】

1
．引流胸膜腔内的气体、渗血或渗液。

2
．重建胸膜腔负压，使肺复张。

3
．便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量，为治疗、护理提供依据。

【评估】

1
．患者的年龄、病情、意识状况及治疗情况。

2
．观察胸腔引流液的性状、颜色、量及引流管是否通畅。

3
．患者的心理状态、合作程度。

【准备】

1
．操作者准备

（
1
）护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，展示出护士职业良好的风采。

（
2
）洗手，戴口罩。

（
3
）理解胸腔闭式引流的原理，了解其目的，掌握操作技能。

2
．用物准备



（
1
）引流装置：无菌胸腔引流瓶一套。

（
2
） 治疗盘内备：止血钳
2
把、镊子、治疗巾、手套、含消毒液棉球等。

（
3
）更换液体：无菌生理盐水。

3
．环境准备

安静、整洁、光线充足，必要时屏风遮挡患者。

4
．患者准备


（
1
）解释：向患者及家属解释操作的目的、配合方法、注意事项。患者愿 意配合，有
安全感。

（
2
）协助患者取利于引流，便于操作的舒适体位。

【实施】

操

作

步

骤

1.
打开无菌胸腔引流瓶，倒入适量无菌生理
盐水

2.
备齐用物携至床旁，核对、解释

3.
检查引流情况，手消毒

4.
铺治疗巾，戴手套

5.
用两把止血钳双重夹闭近侧端胸管

6.
分离胸管与引流管并消毒胸管接口

7.
连接水封瓶

8.
松开止血钳

◆确认患者，取得合作

◆检查引流管 有无移位、
脱落，
有无皮下气肿，
引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量

◆更换引流管连接处铺治疗巾

◆以免空气进入胸膜腔

◆
2%
碘酊消毒后用
70%
乙醇脱碘或用吉尔
碘消毒

◆检查连接是否牢固，不可漏气

◆观察引流是否通畅
(
水柱波动范 围大约
4
～
6cm),
患者的反应

要

点

说

明

◆长玻璃管浸没于水下
3< br>～
4cm
，
在引流瓶外
水平线上注明日期和水量