强直性脊柱炎有什么症状压疮的护理

2021年2月24日发(作者：南京儿童医院网站)














压疮护理业务查房

时间

:
2015 .02.27














地点
:
内二科办公室

内容
:
压疮护理




















7
床周清敏

主持人
:
参加人员
:
一、介绍病例

1
、

基本信息：姓名

周清敏
72
岁

2
、

现病史：患者于
2015
年
02
月
01
日
,
因外伤致左髋部疼痛活动受限
2+
天
,
呼之不应
3小时于
10:59
入院
,
查体
T36.9
℃
P 82
次∕分
R20
次∕分
BP220
∕
110mmHg
诊断
1
左
股骨转子间骨折
2
脑卒中
3
高血压病

患者于
2015
年
02
月
03
日
9:00
转入我科查
体
:BP220
∕
11 0
㎜㎎

神志清楚
,
消瘦
,
双侧瞳孔等大等 圆约
0.3
㎝
,
对光反射灵敏
,
背部可
见
1
×
1
㎝Ⅱ期压疮
,
创面清洁干燥无分泌物
,
左足 跟可见
3
×
3
㎝Ⅰ期压疮
,
左下肢皮牵引稳
妥,
双下肢无水肿
,
目前诊断
:
短暂性脑缺血发作
2
脑梗塞
3
高血压
3
级

级高危
4
肺炎

5
左股骨转子间骨折
6
肾功能不全
7
中度贫血

二评估说明：

（
1
）首次评估：患 者入院或转入
2
小时内由办公室护士评估记录；首次评估
遇有抢救等情况可延长至6
小时内完成；评分结果≤
16
分需填写难免压疮上报表，
24
小时
内上报护理部。
（
2
）再次评估：
ICU
患者和评分 结果≤
16
分者需每日评估记录；中度危险
患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估 一次。（
3
）评分结果≧
22
分无需继续评估；病
情发生变化随时评 估。

3
、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜
19
分的中度及高度危险患者
在做好预防及护理措施的同时，
床头悬挂预防压疮警示牌，< br>严格交接皮肤情况，
并在护理记
录单中做好记录。

三、针对上述护理问题提出相应的护理措施



1.
避免局部组织长期受压
1.1
建立床头翻身记录卡，悬挂“注意皮肤”的标识牌。
1.2
协
助患者 每
2
小时翻身一次，
30
°侧卧位。
1.3
保护骨隆突处 的皮肤。由于患者长期平卧或
者侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝 等部位的皮肤。
使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。

2.
避免摩擦力和剪切力的作用
2.1
平卧位需抬高床头时不可高于
30
。以减少剪切力。
2.2
协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。
2.3
使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等。

3.
保护患者皮肤
3.1
保持患者皮肤清洁干燥，患者大小便后应及时擦洗 皮肤，浸湿的床单
被褥及衣服应及时更换。
3.2
局部皮肤消毒，保持干燥。
3.3
床单位保持清洁干燥、无碎
屑。
3.4
对于已经出现的压疮，保持疮 面的清洁，定期消毒，Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗，
将创面水分吸干，再用美宝均匀涂在创面。Ⅲ压疮，先 行清创，去除坏死组织，用银离子敷
料覆盖，外敷泡沫敷料，每
1-2
天换药一次。待 伤口新鲜肉芽组织生长，创面日渐键缩小后
改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。

4.
促进皮肤血液循环
4.1
每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动
性和肌肉张力。
4.2
给患者实行温水浴，
刺激全身皮肤的血液循环。
4.3
患者变换 体位后，
对局部受压部位进行按摩。
若局部出现反应性充血，
则不主张按摩，
可贴减压贴等进行预防。

5.
增进营养

给予患者高蛋白、高 热量、高维生素饮食，必要时留置胃管鼻饲饮食，或行
胃肠外营养，保证正氮平衡。


四、相关知识

(
一）、压疮的定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或者复 合有剪切力或摩擦力作用而发生
在骨隆突处的局限性损伤，
是由于局部组织长时间受压导致血液 循环障碍，
皮肤和皮下组织
不能得到所需营养物质而失去正常功能，形成阻塞的坏死状态。
(
二）压疮发生的原因：