传染性软疣怎么治质控简报

2021年2月23日发(作者：感冒并发症)











医

院


质

控

简

报



20


年第



期


1


出院病历质控

一、三病室


妇产科

住院
号

诊断

质控

入院
日期


出院
日期


住院

天数

5
天

1.
乙型病 毒性肝炎（小三阳）
；
2.G2P2
宫内妊娠
39+1
周
R OA
活婴；

3.
疤痕子宫（剖宫产术后）
；
4.
脐带异常（脐带绕颈
1
周）
。

１、首次病志、
7
月
20
日科主任查房记录、术前小结、
7
月
22
-100

内容

日病志、
23
日病志科主任（副主任医师）签名为仿冒代签。

住院
号

入院
日期


出院
日期

住院

天数




5
天

诊断

1.
慢性宫颈炎（宫颈环 切术后）
；
2.
乔苯甲状腺炎；
3.
双肾多发结石。
１、
“双肾结石”
、
“乔苯甲状腺炎”属于现病史，入院记录中错
质控< br>内容

2
、出院病人告知书不规范详细：①、科主任签名为仿冒代签；
②、
“桥本甲状腺炎”写为“乔苯甲状腺炎”
；③、对“双肾多
发结石”
、< br>“桥本甲状腺炎”缺出院后诊疗建议告知。

住院
号

入院
日期


出院
日期

住院

天数

-50
误列入既往史。

-20




3
天

诊断

1.G6P2
宫内妊娠
12
周钳夹术后；

2.
轻度贫血。

１、出院记录中的出院诊断“
G6P2
宫 内妊娠
12
周钳夹术后”
质控
应为采用入院诊断“
G6P2
宫内妊娠
12
周，活胎”
。

-20
-50
-100
住院

天数


内容

２、缺“钳夹术”术前小结或手术适应证分析病志。

３、缺“钳夹术”手术同意书或特殊操作同意书。

住院
号

入院
日期


出院
日期




16
天

诊断

1.
多发性子宫肌瘤；
2.
脂肪肝；
3.
中度贫血。

2


1
、
7
月
2
日科主任查房记录缺科主任签名。

质控
内容

2
、缺
7
月
3
、4
日病志（新入院病人连续三天病志）
。

3
、
7月
5
日与
9
日之间缺病志一次。

6
、病案首页科主任签名与副主任医师签名为仿冒代签。

7
、手术记录由一助二助签名，缺主刀医师签名。

住院
号

诊断

质控

入院
日期



出院
日期


住院

天数

-20
-100
-50
-20
-50
5
天


1.G2P1
宫内妊娠
39+1
周
LOA
剖一活婴；
2.
疤痕子宫；

3.
轻度贫血；
4.
疱疹病毒感染？

１、出院记录缺医师签名。

-50
-40
住院

天数


内容

２、
7
月
20< br>、
21
日病志缺医师手写签名。

住院
号

入院
日期


出院
日期




2
天

诊断

1.
胎盘低置状态；2.G3P2
宫内妊娠
12
周，人流术后；
3.
病毒性肝炎。< br>
1
、
7
月
17
日科主任查房记录缺科主任签名。

质控
2
、出院诊断“病毒性肝炎”应为“乙肝病毒感染”
，应告知“急
-50
-20

内容

性
HBV
感染或慢性 乙肝病毒携带者，
暂时传染性弱，
应定期
（每
月）复查乙肝二对半与肝功能， 必要时专科治疗。
”

病案号


住院号





入院日期
出院日期



住院
天数

6
天

诊断

1.< br>急性胎儿宫内窘迫；
2.G1P1
宫内妊娠
39+4
周
LOP
单活婴；
3.
脐带异常（绕颈
4
周）
；
4.
胎膜早破。

1
、授权委托书由产妇丈夫签名，剖宫产手术同意书由产妇婆婆
签名，缺授权委托书。

2
、手术记录由一助书写缺一助手写签名。

病案号





入院日期
出院日期

3
质控
内容

-200
-20




住院
天数

住院号

5
天



诊断

1.G2P1
宫内妊娠
39+1
周
LOA
剖一活婴；
2.
疤痕子宫；
3.
轻度贫血；
4.< br>疱疹病毒
感染？

-50
住院
天数


质控

疱疹病毒感染弱阳性，出院病人告知书缺复查告知。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



3
天

诊断

1.G6P2
宫内妊娠
12
周钳夹术后；
2 .
轻度贫血。

质控

中型以下手术，可不行术前讨论。

病案号


住院号



入院日期

出院日期




住院
天数


4
天

诊断

1
胎膜早破；
2 G1P1
宫内妊娠
41+1
周
LOA
单活女婴；

3
病毒性肝炎（乙肝大三阳）
。

“拒绝或放弃医学治疗告知书”
中缺拒绝或放弃的具体措施
（应
为“退乳治疗”
）
。

病案号





入院日期
出院日期



-20
住院
天数


质控


住院号

5
天

诊断

1.G3P2
宫内妊娠
38 +2
周
ROA
单活婴；
2.
疤痕子宫；
3.
轻度贫 血。

1
、
拒绝或放弃医学治疗告知书中缺拒绝或放弃的具体内容。
（提
质控

前出院签署自动出院或转院告知书，如签署拒绝或放弃医学治
疗告 知书需填写拒绝或放弃的诊疗措施：
“继续住院治疗”
）


2、
7
月
24
日术后病志时间误写为“
7
月
20
日”

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-20
住院
天数

6
天

-20

诊断

1.
急性胎儿宫内窘迫；
2.G4P2
宫内妊娠40+3
周
LOA
单活女婴；
3.
中度贫血。

质控

1
、
7
月
23
、
24日科主任查房记录缺科主任签名。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-40
住院
天数


5
天

诊断

1
、胎膜早破；
2
、
G7P3
宫内 妊娠
40+1
周
LOA
单活女婴；
3
、疤痕子宫；

4


4
、病毒性肝炎（乙肝小三阳）
；
5
、轻度贫血
.
质控

1
、出院病人告知书中缺“乙肝小三阳”出院后定期复查乙肝五
项、肝功能及血液传播与性传播隔离告知。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-50
住院
天数


4
天

诊断
1
、急性胎儿宫内窘迫；
2
、潜伏期延长；
3.G6P1
宫内妊 娠
37+4
周
LOT
单活胎
女婴；
-ET
术后；< br>5.
珍贵儿；
6.
轻度贫血。



1
、麻醉记录中手术者为“王丽珍、刘花”
，手术记录中手术者
为“邓一叶、王丽 珍”
，手术记录书写者为“刘花”
。

-50

-20
住院
天数

质控

2
、手术安全核查表中术者为“ 王丽珍、刘花”
，手术医师签名
为“邓一叶”
。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



8
天

诊断

1.G4P2
宫内妊娠
42
周
ROP
单活婴；
2.
过期妊娠；

3.
子宫前壁浆膜下肌瘤剥除术后。

1
、病案首页中入院病情
2
处填写“
0
”错误

-20
-20
住院
天数


质控
< br>2
、出院诊断“子宫前壁浆膜下肌瘤剥除术后”应为“子宫前壁
浆膜下肌瘤”
， 漏诊“低钾血症”
。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



13
天

诊断

1
、肌壁间肌瘤；
2、慢性宫颈炎；
3
、腰椎间盘突出；

4
、脂肪瘤；
5
、血管性头痛；
6
、念珠菌性阴道炎。

入院记录中把“脂肪瘤”错误列入既往，应详细诊断为“右前
臂脂肪瘤”
。

病案号





入院日期
出院日期



-20
住院
天数


质控


住院号

6
天

诊断


1.
左侧卵巢浆液性囊腺 瘤；
2.
慢性宫颈炎；
3.
慢性支气管炎；
4.
慢性浅表性 胃炎？


5


5.
念珠菌性阴道炎；
6.
双侧陈旧性肺结核。

质控

请外科主任主刀微创手术，手术记录缺主刀医师签名。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-20
住院
天数


2
天

诊断

1 G5P2
宫内妊娠
39+2
周
ROA
单活婴；
2
脐带异常（疑脐带绕颈
1
周）
。

质控

1
、入院查快速血糖
13.8mmol/L
无病志记录分析（后查静脉血
糖正 常）
。

病案号


住院号



入院日期

出院日期



-50
住院
天数


2
天

诊断

1.
功能失调性子宫出血（诊刮术后）
；
2.
慢性宫颈炎；

3.
左侧附件囊肿性质待查？
4.
中度贫血。

-10

质控

病案首页中出院诊断后的“入院病情”
4
处全部填 写为“
0
”

二、五病室


普儿科

病案号


住院号



入院日期

出院日期



住院
天数

4
天


诊断
1.
甲状腺功能亢进；
2.
甲亢性心脏病；
3
、支气管炎（支原 体感染）
；
4
、营养不良
（中度）
。

1
、
出院病志记录
“患儿家属要求转上级医院进一步诊断及治疗，
质控
予签字出 院”
，出院医嘱“建议继续住院治疗”
，应为“转上级
-20

。

内容

医院继续治疗”
2
、患者
12
岁，患者入院告知书由患者本人签名。

病案号


住院号





入院日期
出院日期




住院
天数


6
天

诊断

质控

1.
毛细支气管炎；
2.
新生儿高胆红素血症；3.
喉软骨发育不良；
4.
新生儿低血糖；
5.
新生儿肠炎。< br>
1
、出院病人告知书中“
4.
耳声发射未通过”为复制外院出院出
6
-50


内容

院医嘱，在本院住院未行耳声发射检查。

2
、喉软骨发育不良致新生儿喉喘 鸣，严重时可至窒息，必要时
需行气管切开，喂养需少量多餐，仅可用全流食品，
禁用米粉耙类粘稠半流食品以免窒息危及生命
，出院无任何告知。

三、六病室


外科

住院
号





诊断

质控
内容

住院
号





诊断

质控
内容


入院
日期


出院
日期


住院

天数

7
天


1
、慢性结石性胆囊炎；
2
、慢性胰腺炎；
3
、冠状动脉硬化性心脏病；5
、左下肺
感染；
6
、膀胱结石；
7
、腰椎骨质增生症 ；
8
、左肾结石；
9
、左肾囊肿。

出院告知不详细规范，缺对冠心病、膀胱结石、左肾结石、左
肾囊肿等告知。

入院
日期


出院
日期

住院

天数

-50




8
天

1
、隐匿性阴茎；
2
、包茎。

手术记录缺主刀医师签名。



入院日期
出院日期

-50

病案号


住院号





住院
天数

12
天

诊断

1.
尿路感染；
2.右侧输尿管内置
D
、
J
引流管术后；
3.
双肾结石；< br>4.
胆囊息肉；

5.
脾切除术后；
6.
乙型肝炎。

出院病人告知书中缺“ 左肾囊肿并轻度积水”诊断，乙型肝炎
缺“大三阳”诊断，有肝功能损害，缺乙肝与肝功能复查、治疗与血液传播与性传播隔离告知。

病案号





入院日期
出院日期



住院
天数

-50

质控
内容


住院号


诊断

1
、双肾结石并积水 ；
2
、冠心病；
3
、慢性支气管炎；
4
、肝囊肿；
5
、胸腰椎骨
7


质增生症

质控
1
、
7
月
15
日请内科会诊无病志记录。

-50
-20


住院
天数



10
天

内容

2
、会诊记录书写潦草难于辩认。

病案号


住院号





入院日期
出院日期

诊断

1
、隐匿性阴茎；
2
、包茎；
3
、包皮龟头炎。

质控

1
、手术记录缺手术医师签名。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-50
住院
天数


18
天

1
、胃窦 穿孔；
2
、弥漫性腹膜炎；
3
、麻痹性不完全性肠梗阻；
4
、胃穿孔修补口
诊断

瘘；
5
、肾功能不全；
6
、 酸碱平衡紊乱（代谢性酸中毒）
；
7
、水平衡紊乱（中度
低渗性）
；
8
、低蛋白血症；
9
、电解质紊乱；
10
、痛风；
11
、乙肝小三阳；
12
、
窦性心律过速；
13
、十二指肠 息室；
14
、双侧股骨头坏死；
15
、轻度贫血。

质控

病案号


住院号



优



秀



入院日期
出院日期



200
住院
天数


7
天

诊断
1
、急性坏疽性阑尾炎并穿孔伴阑尾周围炎；
2
、低钾血症；
；
3
、乙肝小三阳

4
、腹腔积液；
5
、轻度贫血。

-50
住院
天数


质控

缺乙肝小三阳出院后定期复查与血液传播与性传播隔离告知。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



11
天

1.
肾功能不全（尿毒症期）
；
2.
双侧输尿管结石；
3.
酒精性肝硬化


脾大

腹水；
诊断

4.
肾性高血压病；
5.
肝源性糖尿病；
6.
高钾血症；
7 .
低钠血症；
8.
代谢性酸中毒；
9.
左肾结石；
10.< br>胆囊炎；
11.
陈旧性肺结核；
12.
双肾囊肿；
13.低蛋白血症；

14.
痛风

质控
1
、出院病人告知书缺“中度贫血”诊断与告知。

-50
表扬


8

内容

2
、其它内容优秀。



病案号


住院号



入院日期

出院日期



住院
天数

7
天

诊断

1
、肠梗阻；
2
、胆囊切除术后；
3
、阑尾切术术后；
4
、剖宫产术后；

5
、宫颈囊肿；
6
、盆腔积液。

1
、缺病案首页的反面。

-50

住院
天数


质控

2
、患者
3 5
岁，入院病人告知书与出院病人告知书中病人仅按
手印，无手写签名，
可疑造假。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



12
天

诊断

1
、
III
期混 合痔；
2
、肛乳头肥大；
3
、左肾囊肿。

质控

1
、出院病人告知书缺“结石性胆囊炎”诊断与出院诊断告知；
缺“左肾囊肿”出院后 诊疗告知。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-50
住院
天数


5
天

1
、不完全 性肠梗阻；
2
、腰椎间盘突出；
3
、腰椎退行性改变；

诊断

4
、房性早搏（偶发）
；
5
、轻度贫血；< br>6
、骨质疏松症；
7
、腰
3
横突综合佂；

8
、腰椎背神经后支挤压综合征。

质控

1
、出院记录缺“低钾血症”诊断。

2
、总蛋白与白蛋白稍偏低，可予诊断“低蛋白血症”
。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-20

住院
天数


4
天

诊断
1
、右足背部毒蛇咬伤；
2
、原发性高血压病；
3
、血小板减少 症原因待查。

1
、入院记录中“原发性高血压病”错误列入既往史。

2
、缺“右肾囊肿”
、
“左肾小结石”出院诊断与定期复查告知。

质控

3
、
“胸片示：
1
、支气管疾患并右下肺感 染可能，
2
、左下肺结
节状高密度影，意义待定，建议
CT
检查，指 示
:1
、为明确
腹
部
的诊断，建议其行肺部
CT
检 查，患者诉无咳嗽咳痰、胸闷气促
9

-20
-50

-50

等症状，拒绝
CT
检查，并签字为证”
：①为明 确
腹
部诊断行
肺
部
CT
？②无患方拒绝行
CT检查的签字或拒绝医学诊疗告知书。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



住院
天数

3
天

诊断

1
、右侧输尿管结石伴右肾积水；< br>2
、双肾结石；
3
、原发性高血压病。

1
、既往无高血压病史，未使用高血压药物，住院期间未达到非
质控

2
、
24
日血糖
9.6mmol/L
，无复查，无监测、无诊断、 无排除、
出院无告知。无“双肾结石”出院后复查告知。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-50
住院
天数

同日血压
3
次高于正常标准，高血压诊断依据不足。

-20

19
天

诊断

1
、胆源性胰腺炎；< br>2
、慢性结石性胆囊炎；
3
、原发性高血压病；
4
、
2
型糖尿病；
5
、慢性支气管炎；
6
、冠状动脉硬化性心脏病；7
、脂肪肝。

1
、入院记录中“高血压病”
、
“糖尿病”错误列入既往史。

2
、缺“高血压病”
、
“糖尿病”出院后监测诊疗告知。

病案号





入院日期
出院日期



-20
-50
住院
天数


质控


住院号

21
天

诊断

质控

1
、慢性 结石性胆囊炎；
2
、脂肪肝；
3
、前列腺增生症；
4
、皮下 多发性脂肪瘤；
5
、伤口脂肪液化；
6
、肺部感染；
7
、右 中下肺野轨道样密度增高影原因待查

优



秀

病案号





入院日期
出院日期



200
住院
天数



住院号

10
天

诊断

1
、粘连性肠梗阻；
2< br>、结肠
CA
术后；
3
、脂肪肝；

4
、骶管囊肿；
5
、双下肺感染。

1
、
“粘连性肠梗阻”诊断依据不足：
“右下腹疼痛半天??腹肌
质控

软，下腹 部及脐周均有不同程度的压痛，无反跳痛??肠鸣音
尚可，约
3
次
/
分??腹平片未见明显急腹症征象”
。

10




2
、
出院告知
“右肾小囊肿可能、
胆囊结石可能，
建议定期复查”
，
缺相应出院诊断。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-20
住院
天数

2
天

诊断

右小腿后侧毒蛇咬伤

质控

出院记录缺“轻度贫血”诊断。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-20
住院
天数


19
天

诊断

1
、血栓性外痔。

质控

1
、
患者17
岁，
无痛风病史，
尿酸
502umol/L
，
入院 诊断
“痛风”
依据不足，出院排除“痛风”诊断无分析理由。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-50
住院
天数


6
天


1
、
急性阑尾炎；
2
、
结石性胆囊炎；
3
、
冠心病 ，
冠脉支架置入术后，
左室肥厚；
诊断

4
、高脂血症；< br>5
、痛风；
6
、慢性支气管炎；
7
、双肾结石；
8< br>、脂肪肝；
9
、右肝
囊肿。

质控

7月
30
日病志“急性阑尾炎诊断明确。但患者强烈要求保守治
疗”
，31
日病志“患者拒绝手术”
，无患者书面意见并签名。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-50
住院
天数


6
天

诊断


1
、右小指毒蛇咬伤；
2
、原发性高血压。

质控

既往无高血压病史，未使用高血压药物，住院仅测血压
2
次，
未达到非同日血压
3
次高于正常标准，高血压诊断依据不足。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-50
住院
天数


3
天

诊断


1
、腹痛查因：不完全性肠梗阻；
2
、慢性肾功能不全；
3
、肾性高血压；

4
、
2
型糖尿病；
5
、慢性支气管炎；
6
、双侧胸腔积液。

11


出院病人告知书：
1
、根据多次腹平片检查，
“不完全性肠梗阻”
质控
诊断明确，不需“腹痛查因”
；
2
、缺“肾性中度贫血”诊断与
告知。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



住院
天数

-50

10
天


1
、阑尾低分化腺癌；
2
、回盲部肿块性质待查；
3
、局限 性腹膜炎；

诊断

4
、慢性支气管炎；
5
、左肾 结石；
6
、前列腺增生症；
7
、胸腔积液；

8
、陈旧性脑梗塞；
9
、冠心病。

1
、手术记录 “患者家属要求行阑尾切除术，拒绝切除回盲部肿
，术中缺受托人意见与签名。

质控

块”
2
、出院记录缺“低蛋白血证”诊断。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-50
-20
住院
天数

14
天


诊断
< br>1
、右下肢大隐静脉曲张；
2
、右下肢慢性溃疡；
3
、左胫骨 上段骨折术后；

4
、脂肪肝；
5
、窦性心动过缓。
1
、
出院记录中
“入院情况”
缺体格检查与辅助检查资料，
对< br>“窦
-20
-20
住院
天数

3
天

质控

性心动过缓”无出院医嘱。

2
、诊断“窦性心动过缓”患者，所有病志中无心率记录。

病案号


住院号





入院日期
出院日期




诊断

1
、胆总管结石；
2
、胆囊切除术后；
3
、胆囊区囊性包块；4
、右下肺感染可能。

质控

出院记录缺“低钾血症”诊断。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-20
住院
天数


1
天

诊断

左
手食指毒蛇咬伤。

质控

入院病人告知书诊断为“
右
手食指毒蛇咬伤”
。



-20

住院

2
天

病案号




入院日期
12

住院号


出院日期


天数

诊断

1
、右足跟内侧毒蛇咬伤；
2
、双肾囊肿。

质控

出院病人告知书缺“低钾血症”诊断，无出院带药补钾，无出
院补钾医嘱。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-50
住院
天数


9
天

1
、混合痔 ；
2
、双侧睾丸鞘膜积液；
3
、心房颤动；
4
、冠心病
右心功能不全

心
诊断

功能
II
级；
5
、扩张型心肌病；
6
、结石性胆囊炎；
7
、胆囊息肉 ；
8
、支气管炎
并肺部感染；
9
、前列腺肥大；
10
、慢性胃炎；
11
、左肾囊肿；
12
、右侧腹股沟
斜疝修补术后。

1
、入院记录中补充诊断“慢支并右下肺感染”写在“慢支并右
。

质控

下肢感染”
2
、病情复杂，其它记录马马虎虎。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-20

住院
天数

10
天


诊断
< br>1.
急性坏疽性阑尾炎并阑尾周围炎；
2.
结核性关节炎；
3.
左肾多发结石；
4.
慢性胃
炎；
5.
左输尿管上段结石；
6.
左肾萎缩；
7.
陈旧性肺结核。



1、
入院记录中
“结核性关节炎”
诊断不规范详细，
缺部位描述，
把“骨结核病史”错误列入既往史。

-20

-50
住院
天数

质控

2
、出院病人告知书中缺“乙肝小三阳”诊断，缺定期复查与隔
离告知。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



7
天

诊断

1
、急性阑尾炎；
2
、局限性腹膜炎；
3< br>、腰椎骨质增生；
4
、低蛋白血症。

质控

彩超示 “双肾多发性结石”
，有病志记录，缺出院诊断，缺出院
后定期复查告知。

病案号




入院日期
13

-50
住院

4
天




住院号


出院日期


天数

1.
右输尿管内置
D
、
J
引流管术后；
2
、左肾多 发结石并左肾重度积水；

诊断

3
、右肾囊肿；
4
、慢性肾功能不全；
5
、肾性高血压；
6
、痛风；
7
、轻 度贫血；

8
、肺结核（活动期）
；
9
、
II型糖尿病；
10
、左肺舌叶感染；
11
、缺血性心脏病；
12< br>、低蛋白血症。

1
、病案首页缺反面内容打印。

2
、血糖异常，未及时复查，行降糖治疗，未常规监测：

8
月7
日术前小结：
“空腹血糖
13.01mmol/L
，达到糖尿病的诊< br>质控

断标本，为明确诊断，建议明日抽血复查空腹血糖”
，
8
月
8
日
未予复查，
9
日病志：
“今日测空腹血糖：
11.1mmol/L
，糖尿病
诊断成立，嘱其低糖饮食，予以格列本脲
2.5mg
口服，三餐前
服用，二甲双胍
0.5g
口服，晚餐前服用”

3
、出院后抗痨治疗无疗程告知，无定期复查肝功能告知。

病案号


住院号





入院日期
出院日期



-50
住院
天数

17
天

-100

-50
诊断

1
、右输尿管上段结石并右肾重度积水；
2
、双肾多发性结石；
3
、矽肺；

4
、陈旧性肺结核；5
、肺部感染。
；
6
、低蛋白血症。

1
、术 中处理右输尿管上段结石，出院病人告知书中缺“双肾多
发性结石”出院后定期复查必要时手术告知。< br>
-50
-20
-50


住院
天数

5
天


质控

2
、入院记录中把“矽肺病史”错误列入既往史。

3
、手术记录中术组成员缺二助名字，由二助书写。

病案号





入院日期
出院日期


住院号

诊断

1
、慢性结石性胆囊炎；
2
、冠状动脉硬化性心脏病；
3
、双肾小结石；

4
、腰椎骨质增生 ；
5
、肺部感染；
6
、膀胱结石；
7
、脂肪肝。

1
、出院告知欠详细，手术建议不明确，缺冠心病出院指导：

质控

“
1
、建议患者手术治疗，低盐低脂饮食。
2
、多饮开水，适当运动。
3
、睡硬板床。
4
、定期复查，不适随诊”

14

-50


病案号


住院号





入院日期
出院日期



住院
天数

4
天

诊断

1.
左输尿管下段结石；
2
、左肾轻度积水；
3
、双肾多发性结石；

4
、不完全性右束支传导阻滞；
5
、腰椎骨质增生。

1
、病案首页缺反面内容打印。

2
、病志：
“手术指征成 立，建议其手术治疗，与患者及家属沟
通，告知其下一步治疗方案，患者与家属要求暂时予以保守
-50

-50
质控

治疗，必要时在行手术治疗”——缺患者书面意见与签名。

3
、出院告知书缺主要诊断尿石症与肾积水的后续诊疗告知：

“
1
、注意休息，多饮水，营养支持，少吃辛辣刺激的食物；
2
、建议近期内行心脏彩超检 查，排除器质性病变；
3
、腰椎骨
质增生无临床体征，建议定期复查；
4、不适随诊。
”

-50
四、八病室


骨科

住院
号






入院日
期


出院
日期


住院

天数

9
天


诊断

右中、环指伸指肌腱开放性损伤

质控

１、
7
月
13
日主治医师查房记录无书写者签名。


住院
号





２、手术安全核查表中的手术医师签名为非术组医师。


入院日
期



出院
日期


住院

天数

-20
-50
10
天


诊断

右侧额部头皮裂伤缝合术后

１、
7
月
22
日病志 “稍感头晕，头痛，咽喉部疼痛，体温升高达
质控

38.5
°
C
，
伤者这
2
天不在病房，
考虑感冒所致，
给予抗感染退烧< br>等治疗”
，出院缺相应诊断。

病案号


住院号




入院日期

出院日期

15

-20



住院
天数

27
天


诊断
< br>1.L1
椎体压缩性骨折；２
.
左下肺感染；３
.
高血压病； ４
.2
型糖尿病；５
.
脑梗塞；
６
.
冠心病
;
７
.
泌尿系结石；８
.
子宫肌瘤术后；９
.
胆 囊结石术后；
10.
皮肤
ca
术后

1
、出院告知 欠详细“
1.
注意休息，加强营养；
2.
继续卧床休息，
避免负重；
3.
不适随诊”
，缺“２
.
左下肺感染；３
.
高血 压病；４
.2
型糖尿病；５
.
脑梗塞；６
.
冠心病
;
７
.
泌尿系结石”出院告知。

2
、入院记录欠规范，缺胆囊切除术后、子宫肌瘤术后、皮肤癌术
-50
质控
内容

后手术疤痕描述记录。

3
、
6
月
24
日主任医师查房记录仿冒主任医师签名。

4
、< br>6
月
30
、
7
月
9
日日主任医师查房记录缺 主任医师签名。

5
、出院病人告知书由媳妇签名、患者入院告知书与自费药品告知< br>书由孙女签名，缺授权委托书。

病案号




入院日期

出院日期



-20

-50
-40
-200
住院
天数


住院号

9
天

诊断

1.
全身多处皮肤软组织挫伤；
2.
左膝前交叉韧带损伤？

3.
左侧尺骨冠突骨折？

4.
消化性溃疡。

1
、
7
月
17
日主任医师查房记录缺主任医师签名。

-20

质控
2
、入院记录、出院病人告知书中漏写
3< br>、
4
诊断，缺“左侧股骨
-50
内容

外侧髁及胫 骨平台外侧骨髓损伤”
、
“左膝关节腔及髌上囊积液”
、
“左膝内侧半月板变 性”
（门诊
MRI
确诊）的诊断与告知。

病案号


住院号




入院日期

出院日期



住院
天数

3
天

诊断

1.
左手外伤：左手皮肤、软组织挫 裂伤并肌腱损伤；
2.
右足腱鞘囊肿

质控
内容

1
、手术同意书缺主刀医师签名。

病案号


住院号




入院日期

出院日期



-20
住院
天数


6
天

诊断

1.
脑震荡。

16


质控
内容

1
、缺
7
月
15
日病程记录。

病案号




入院日期

出院日期



-50
住院
天数



住院号

10
天

诊断
< br>颌面部多发骨折：
1.
右颧弓骨折，
2.
上颌骨粉碎性骨折，
3.
右侧眼眶粉碎性骨折。

质控
内容

2
、缺“双侧上颌窦积血”
“轻度贫血”出院诊断与告知。

病案号


住院号




入院日期

出院日期



-50
住院
天数

3
天

1
、病案首页中出院诊 断缺“
2.
上颌骨粉碎性骨折，
3.
右侧眼眶粉
碎性骨折。
”

-20

诊断

1.
全身多处软组织擦挫伤 ；
2.
脑震荡；
3.
左基底节腔梗；
4.
高血压病
3
级

高危组；
5.
胸腰椎退行变；
6.
双肾结石。

1
、入院记录欠规范：

①把“高血压”
、
“双肾结石”错误列入既往史。

②现病史中明确有原发昏迷与逆行性健忘，入院漏诊“脑震荡”
。

③补充诊断：
“
2.
腔隙”
。

2
、7
月
29
日上午
10
：
00
内科会诊建议复查 心肌酶、尿酸，
7
月
-50

-50
质控
30
日下午
14
：
23
出院，无复查医嘱与不复查原因。

内容

2
、出院病人告知书：

①诊断不详：
“腰部外伤”
。

②告知不详：
“
1.
卧床休息；

2.
不适随诊；
3.
长期测定高血压，
定期服药”
，缺具体降压用药指 导或专科诊治建议，缺双肾结石出
院诊疗告知，生化示谷草转氨酶、心肌酶、尿酸、甘油三酯明显
升高，无复查监测告知。


病案号


住院号




入院日期

出院日期



住院
天数

-50
9
天

诊断

1.
左内外踝骨折；
2.
糖尿病。

17


质控
1
、病案首页中出院诊断缺“糖尿病”

-10
-20


住院
天数

内容

2
、
7
月
23
日主任查房记录缺主任签名。

病案号


住院号




入院日期

出院日期


11
天

诊断

1.
右股骨颈头下型粉碎性骨折；
2.
左半髋置换术 后；
3.
支气管疾患，右下肺感染？
4.
脂肪肝；
5.
左肾 囊肿；
6
、梅毒。

1
、出院病人告知书缺“脑内多发腔梗、中度贫血、右肾小结石”
-50
-20
-20


住院
天数

20
天


质控
诊断，缺“梅毒”
、
“左肾囊肿”出院后复查诊疗告知。

内容

2
、
7
月
20
日主任查房记录缺主任签名。

3
、手术记录由一助书写有打印名字缺手写签名。

病案号


住院号




入院日期

出院日期

诊断

1.L4/5
、
L5/S1椎间盘突出；
2.L3/4
椎间盘膨出；
3.L3/4
、
L4/ 5
、
L5/S1
椎间盘变性；
4.L5/S1
终板炎；
5. L4
椎体高信号
:
脂肪浸润？血管瘤？

1
、
7
月
19
日科主任查房缺科主任签名。
2
、
DR
报告“左上肺少许纤维灶，考虑为陈旧性结核所留”
，出院病人告知书缺“左上肺陈旧性肺结核？”诊断与告知。

病案号




入院日期

出院日期



-20
-50
住院
天数


质控
内容


住院号

9
天

诊断

1.
左食指皮肤挫裂伤；
2.
左食指指骨骨折。

1
、
7
月
22
日
14
：
30
术后病誌，
7
月
22
日
15:30

清创记录

质控
内容

2
、诊断主次倒置，主要诊 断为“左食指远节指骨
开放性
骨折”
，
已包含“左食指皮肤挫裂伤”
，可不需重复诊断。

病案号


住院号




入院日期

出院日期

18

以病志形式书写清创记录，应写于术后病志之前。

（
分析：手术相关资料与病志排列顺序，术后病志格式
）
。

-20

-20
住院
天数



4
天


诊断

1.
全身多处皮肤软组织挫伤；
2.
胃、十二指肠溃疡。

质控
内容

1
、
7
月
28
日科主任查房记录缺科主任签名







病案号


住院号




入院日期

出院日期



-20
住院
天数


4
天

诊断

1.
左跟腱损伤；
2.
左足皮肤软组织挫擦伤。

1
、手术记录缺主刀医师签名。

质控
2
、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素明显升高，病志记录“入
-50
-20

内容

院后检查相关实验室检查及生化检查，基本正常”
，无进一步行肝
胆影像学检查。

病案号


住院号




入院日期

出院日期



住院
天数

5
天

诊断

1.
右尺桡骨远端骨折。

质控
1
、入院查
DR
示“支气管疾患并右下肺感染，建议抗炎后复查 ”
，
-50
住院
天数


内容

无病志记录，无排除诊断，无治疗复查，无出院诊断与告知。


病案号


住院号




入院日期

出院日期



29
天

诊断

1.
多处软组织挫伤。

1
、病案首页上缺出院日期，住院天数填写为“
1
”天

2
、缺
7
月
14
日病志。

3
、 出院记录：
“今日查房，患者及家属不在病房，予电话通知要
质控
求立刻返院，患者家 属不听劝阻仍不愿返院并要求今日出院，予
-50

-20
-50
内容

详细说明患者伤口未痊愈，仍有感染、疤痕形成可能暂不能出院，
但< br>患者
不听劝阻仍坚持出院，并在出院告知书上签字：要求出院，
一切后果自负”
——出院病人告知书中并无家属签署意见，
患者
2
岁，无法签署意见。



病案号



入院日期

19
2014
年
8
月
8
日

住院
2
天