抬头纹好不好阑尾周围脓肿病历模板

2021年2月23日发(作者：治疗乙肝)
住

院

病

历



































































姓名：

科别：科

床号：
12
床

住院号：



入

院

记

录


性别：女

职业：农民


姓名：
***
住址：安定区内官营镇


年龄：
48
岁

入院日期：
2013-12-5
，
10:00


民族：汉

记录日期：
2013-12-5
，
10:30



婚姻：已婚

病史陈述者：患者本人及家属


籍贯：
***
可靠程度：可靠


现病史：
患者于入院前
10
余天无明显诱因出现右下腹部疼 痛，
疼痛呈间歇性
发作，疼痛时伴有恶心，无明显呕吐，无腹泻、腹胀，就诊于当地诊所，诊断 为
“感冒”
，给予抗生素治疗（具体用药不详）
，症状减轻。于入院前
4天，上述症
状较前加重，并伴有明显恶心，无呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛、腹泻，
无呕血、便血。并发现右下腹一鸡蛋大小肿块，为求进一步治疗遂来我院，门诊
B
超示：右下腹 阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。
以“右下腹包块”收住入院，患者自发病 以来大、小便正常，无肉眼血尿，尿急、

既往史：
患者否认肝炎、结核、伤寒 等传染病史，否认高血压、冠心病、糖
尿病、风湿热等疾病史，无外伤史，无手术及输血史，无食物药物 过敏史。否认

个人史：
生于原籍，未到过疫区，生活基本规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

月经、婚育史
:
月经不规律，月经量正常，少量血块，色暗红，无异味。

无

主

诉：
间断右下腹痛
10
余天，加重伴发现右下腹肿块
4
天。

尿频及尿痛症状。患者体重未见明显增减。

性病及冶游史；预防接种史不详。无重大精神创伤史及长期服药史。

无毒物及放射线接触史。

痛经史，白带无异常。适龄结婚，儿女及配偶均体健，家庭关系和睦。


家族史：
家庭成员无类似疾病，否认家族遗传病史。


体

格

检

查


发育正常，营养良好，神志清晰，精神尚可，步入病房。全身皮肤粘膜无黄
染 ，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等
第


1


页



T
：
36.4
℃






P
：
76
次
/
分







R
：
20
次
/
分







Bp
：
110/70mmHg









住

院

病

历
















大、等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，
外 耳道通畅，听力正常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽无红肿。颈部对称，无异
常抵抗感，气管居中，双侧 甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动
度一致，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无 隆起，心尖搏动不弥散，触
之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，心率
76
次
/
分，律齐，各瓣膜区未闻及病理
性杂音。腹部查体具体见专科情况，四肢、各关节活动如常。脊 柱全长无压痛及
叩痛。
肛门、
外生殖器无明显异常。
双侧
BPbin ski
sign
、
HoffmPnn
sign
、
ChPddock
sign
、
Oppenheim sign
、
Goden sign
均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、

专科情况：
腹平 坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳
痛（
+
）
，腹部其 余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（－）
，肠鸣音正
常，
4
次∕ 分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正



















































姓名：

科别：科

床号：
12
床

住院号：

膝腱反射均正常存在。

常，无红肿。


辅

助

检

查

B
超示：
右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，
多考虑阑尾穿孔脓 肿形成。


入院诊断：


右下腹肿块



阑尾周围脓肿







2013-12-5
，
11
：
00






首

次

病

程

记

录

































病例特点：
































































第


2


页

住

院

病

历




















1
、
患者于入院前
10
余天无明显 诱因出现右下腹部疼痛，
疼痛呈间歇性发作，
疼痛时伴有恶心，
无明显呕吐，
无腹泻、
腹胀，
就诊于当地诊所，
诊断为
“感冒”
，
给予抗 生素治疗
（具体用药不详）
，
症状减轻。
于入院前
4
天，< br>上述症状较前加重，
并伴有明显恶心，无呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛、腹泻，无呕血、便 血。
并发现右下腹一鸡蛋大小肿块，为求进一步治疗遂来我院，门诊
B
超示：右下腹< br>阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。以“右下腹包块”
收住入院，患者 自发病以来大、小便正常，无肉眼血尿，尿急、尿频及尿痛症状。
患者体重未见明显增减。
























































2
、查体：腹平坦，无明显胃肠型及蠕 动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳
痛（
+
）
，腹部其余部位无压痛及反跳痛 。叩呈鼓音，移动性浊音（－）
，肠鸣音正
常，
4
次∕分。右下腹可触及一鸡 蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正
常，无红肿。


































































3
、
B
超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区 ，多考虑阑尾穿孔脓
肿形成。









初步诊断：









































































阑尾周围脓肿










































诊断依据：




































































1
、间歇性右下腹痛
10
余天，加重伴发现右下腹肿块
4
天。


























2
、查体：腹平 坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛
（
+
）
，
腹部其余部位无压痛及反跳痛。
叩呈鼓音，
移动性浊音
（－）
，
肠 鸣音正常，
4
次∕分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。



















































鉴别诊断：





































































1
、右侧输尿管结石：腹痛，疼痛向会阴部放射，右输尿管区有叩击痛，尿
2
、胃十二指肠溃疡穿孔：有胃十二指肠溃疡病史，突发腹痛，呈持续性，
进行性加重，板状腹 ，腹部透视可见膈下游离气体，血象高。




























诊疗计划：
































































第


3


页




















































姓名：

科别：科

床号：
12
床

住院号：

常规可见红细胞等。

住

院

病

历



































































姓名：

科别：科

床号：
12
床

住院号：






1
、进一步检查；

1
）
、血、尿、粪三大常规化验；

2
）
、肝、肾功、电解质，
PT+APTT
，
HIV
，
RPR
，肝炎系列化验。

3
）
、胸透、腹痛，心电图检查。

2
、治疗计划；

2
）
、急诊行剖腹探查术；











































































2013-12-05


10
：
40



***
副主任医师查房记录
































患者间歇性右下腹痛
10< br>余天，
加重伴发现右下腹肿块
4
天入院。
入院体查：
腹平坦， 无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（
+
）
，腹部其
余部 位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（－）
，肠鸣音正常，
4
次∕分。
右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。
B
超示：右下腹阑 尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。
***
副主任医师查房后指示：现 患者诊断：阑尾周围脓肿。有手术指症，故积极完善
相关检查，急诊行连硬外麻醉下行剖腹探查术，遵嘱 执行。












































































































患 者因“间歇性右下腹痛
10
余天，加重伴发现右下腹肿块
4
天”收住，入院< br>查体：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（
+
）
，
腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（－）
，肠鸣音正常，
4次
∕分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红
肿。B
超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形
成。根据病史及 辅助检查，目前诊断
:
阑尾周围脓肿，有手术指症，故积极完善
相关检查，急诊行连 硬外麻醉下行开腹探查术，手术会有风险及一些不可避免的
并发症，以上情况向你交代，如果你对我们的 诊断及治疗没有异议后请签字：




















































































1
）
、请上级医师查看病人；

2013-12-05
，
11:00






医

患

沟

通

记

录




































2013-12-05
，
11: 20









术

前

小

结


































第


4


页