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2021年2月23日发(作者：糖脂宁胶囊)
直肠癌保肛术后吻合口瘘原因及防治分析

作者：韩彦华

张艳辉




作者单位：漯河市中心医院

普外科

(
河南

漯河

462000)

【摘要】


目的：
探讨直肠癌保肛术后吻合口瘘发生的 原因、
诊断、
处理及防治措施。
方法：
回顾性分析
2003
年
12
月—
2008
年
12
月我院收治的
220< br>例直肠癌保肛手术患者的临床资料。
结果：本组患者术后发生吻合口瘘
16
例< br>(7.3%)
，
14
例予以全身营养支持、局部冲洗引流、
抗生素等非 手术治疗，另
2
例再次手术，均获治愈。结论：年龄、患者情况、吻合口位置、
吻合技 术及肠道准备等是吻合口愈合的影响因素。
早期诊断、
合理的治疗措施是治愈吻合口
瘘 的关键。

【关键词】


直肠肿瘤·保肛术·术后并发症·吻合口瘘



Management of anastomotic leakage after sphincter preserving surgery for rectal cancer


HAN Yan-hua, ZHANG Yan-hui


Department of General Surgery, the Center Hospital of Luohe (Luohe 462000,China)


【
ABSTRACT
】

Objective
：
To explore the risk factors, diagnosis, treatment and management
of anastomotic leakage after radical resection for rectal cancer and preservation of anal sphincter.
Methods
：
The clinical data of 220 rectal cancer patients, undergone sphincter preserving surgery
from 2003 to 2008,was analyzed retrospectively. Results
：
The incidence of anastomotic leakage
among the 220 rectal cancer patients was 7.3%(16 patients).14 cases of anastomotic leakage were
healed
by
conservative

treatment
included
nutritional
support,
catheter
drainage
of
abscesses
and
the
use
of
antibiotics.
The
other
2
patients
were
healed
by
secondary
operation.
Conclusions
：
Age,
general
condition,
anastomotic
location,
operative
technique
and
bowel
preparation are the risk factors for the development of anastomotic leakage. Early diagnosis and
effective treatment are the crucial to heal anastomotic leakage.


【
KEY
WORDS
】

Rectal
neoplasms
·
Sphincter
preserving
surgery
·
Postoperative
complications
·
Anastomotic leakage


吻合口瘘是直肠癌保肛术后最为严重的并发症之一，发生率为
2.0%~14.8% [1]
。吻合口
瘘可造成腹腔及盆腔的严重感染，
极易引起肠粘连、
肠梗阻、
直肠阴道瘘及吻合口的狭窄等
严重并发症，临床上不易处理。而且增加了术后肿瘤局部复发的机 会，
5
年总体生存率降低
约
20%[2]
。对
220
例直肠癌保肛手术患者的资料进行回顾性分析，探讨发生吻合口瘘的危
险因素及防治措施，提高直肠癌 保肛手术的治疗水平。



1

资料与方法



1.1

一般资料

2003
年12
月—
2008
年
12
月，我科共行开腹直肠癌保肛手术220
例，
男
136
例，女
84
例。年龄
21 ~78
岁，平均年龄
56
岁，
60
岁以上者
142
例。合并贫血、低
蛋白血症、糖尿病者
33
例，合并肠梗阻者
29
例 。肿瘤下缘与肛缘距离为
5~12
cm(
以纤维
结肠镜检查为准
)
。



1.2

方法

220
例患者均行直肠癌常规术前准备。合 并贫血、低蛋白血症、糖尿病者，
术前纠正贫血和低蛋白血症，有效控制血糖水平。所有手术均严格执行 全直肠系膜切除术
(total mesorectal excision
，
TME )
手术规范。所有切除标本中远端肠管切缘与肿瘤下缘距离均
超过
2.0 cm
，术后病理证实两端切缘均无癌残留。吻合方式：手工缝合者
48
例，吻合器吻
合者
172
例
;
吻合口位置：在腹膜外者
(
腹膜外吻合组
)174
例，在腹腔内者
(
腹腔内吻合组
)46
例
;行前切除术者
187
例，
拖出式吻合者
33
例。
术后均 常规放置盆腔引流管，
19
例肠梗阻患
者行术中肠道灌洗，另
10
例 肠梗阻患者行预防性造瘘。



1.3

统计学处理

采用
SPSS10.0
统计软件包进行分析，分类数据 行χ
2
检验。
P
≤
0.05
为差异有统计学意义。



2

结果



本组患者术 后
16
例
(7.3%)
发生吻合口瘘
(
表
1)。
有
2
例
(12.5%)
吻合口瘘患者在观察过程
中出 现明显的腹膜炎体征，
予以急诊剖腹探查，
其中
1
例盆腔及骶前间隙炎症较重 ，
行吻合
口段肠管切除，
远端封闭近端永久造口术
;1
例于盆腔及骶 前间隙重新放置引流管后，
行横结
肠双腔造口术，引流管于术后
14
d拔除，术后
3
个月成功闭瘘，恢复了肠管的连续性。另
外
14
例
(87.5%)
给予禁食、抗感染、营养支持等全身治疗，同时配合肛管减压、经引流管抗生素溶液局部冲洗等措施，
16
例吻合口瘘患者全部治愈，愈合时间为
14 d~2
个月。




3

讨论



3.1

吻合口瘘的成因和危险因素



3.1.1

吻合口的位置

肿瘤的位置决定手术方式和 吻合口的位置，
本组行拖出式吻合术
者吻合口瘘的发生率为
21.2%
，显著 高于行前切除术者
(4.8%);
腹膜外吻合者有
8.6%
发生吻
合 口瘘，较腹腔内吻合者的
2.2%
显著增加。说明肿瘤位置越低，直肠游离的范围也越大，吻合操作相对困难，
相对增加吻合口的张力，
使直肠的血供不佳，
影响局部愈合及 抗感染能
力，
并加大细菌污染的机会，
从而导致吻合口瘘发生的机会增加。
这 与
Penna[1]
的报道相符。



3.1.2

吻合技术

操作粗暴或吻合器口径过大可导致部分肠壁 撕裂，使吻合口钉合不
全。
吻合时两端肠管壁周围组织清除不足未完全游离直肠系膜及肠管过粗 ，
可使吻合器闭合
不全，
或将直肠周围组织夹入吻合器，也能造成钉合不全，均可致吻 合口瘘的发生。手工缝
合更强调手术基本操作技术，因此，手术者的吻合技术也是瘘发生的重要影响因素 。



3.1.3

年龄

本组患者年 龄超过
60
岁者吻合口瘘发生率
(9.9%)
明显高于
60
岁以下者
(2.6%)
，显示年龄越大吻合口瘘发生率越高。考虑由于年龄越大、组织愈合能力 越差，抗感
染能力也越差
;
且术前合并全身性疾病的机会也增加，一般状况较差。


3.1.4

肠道并发症和肠道准备

本组患者术前有慢性肠梗阻表现者中
20.7%
发生吻合
口瘘，与无慢性肠梗阻表现者 比较差异有统计学意义
(P0.05);
这与合并肠梗阻的患者全身条
件较差，
肠壁水肿及近端肠腔内存有大量宿便，
肠道准备欠佳，
容易继发吻合口感染等因素
有 关。



糖尿病是结直肠术后吻合口瘘的独立危险因素
[3]。一方面，糖尿病患者的组织愈合能
力和抗感染能力差，
吻合口愈合缓慢，易发生感染和炎 症反应致吻合口瘘。
另一方面，
糖尿
病易合并动脉硬化，影响吻合口的血液供应。故糖 尿病患者的吻合口瘘发生概率显著增高。
Luna
等
[3]
认为，血浆白蛋白 水平低于
30
gL
是吻合口瘘的独立危险因素，术前纠正贫血和
低蛋白血症 有助于减少术后吻合口瘘的发生。
本组存在贫血、
营养不良、低蛋白血症、
糖尿
病等的患者，吻合口瘘发生率
21.2%
，明显高于一般状态良好的患者
(4.8%
，
P0.05)
。



3.2

吻合口瘘的预防



3.2.1

术前处理

应加强支持治疗、
改善患者的全身情况，
并针对具体并发 症采取具体
措施。若经积极治疗仍难获满意者，原则上尽量减少肠吻合的机会
;
若患者 保肛愿望强烈，
术中可根据吻合情况，酌情施行保护性近端肠造口
;
虽然需二期关闭造 口，但相对简单安全，
可有效避免吻合口瘘的发生。笔者认为，选择预防性肠造口的指征：
1)
吻合口距肛缘
2
～
5
cm;2)
肠道准备欠佳，吻合口不 满意
;3)
术前曾行辅助放疗，特别是女性患者
;4)
营养状态差。
尽量采用回肠末端管状造瘘，避免再次手术
;
但如术后拟行盆腔放疗，则以横结肠造口为好，< br>避免放射性肠炎加剧直肠前切除综合征。



3.2.2

手术操作要精细

在保证根治性的前提下，
尽量减少直肠远切端的游离范围，
保
留直肠远切端的血液供应，
近切端的肠管在尽量保留血管弓的前提下进行充分的游离 ，
从而
确保吻合口的无张力，
并避免发生肠管及系膜的扭曲。
若以手工缝合，
断端肠系膜和脂肪垂
的清除以
0.8 cm
为宜，针距与结扎力度要适当，防 止肠管切割损伤，并使之全层内翻
;
若以
吻合器吻合，要选择合适口径的吻合器，两断 端肠系膜和脂肪垂的清除以
1.2
cm
为宜，并