减腰(完整版)常见腹腔镜手术记录.doc

2021年2月23日发(作者：口疮怎么治)
一．
LA
术


术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾 腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约
8cm
，直径约
0.8cm
，探查 其他脏器未见异常


1.
麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。


2.
戳孔选择：第
1
戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约
1.0cm
，形成气腹15mmHg
后置入
10mm
套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未 见损伤，在腹腔镜直视下在左
髂前上棘内侧
2cm
处做
5mm
戳孔为 主操作孔；在耻骨联合上
2.0cm
处做
5mm
戳孔为副
操作孔。< br>

3.
病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充 分显露阑尾，可
见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏
器未见异常，术中证实原诊断。
4.
用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区 戳
孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠
0.5cm
及
1.0cm
处 各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在
两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓 液后移出腹腔。


5
沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出
Tr ocar
，缝合各戳孔，术毕。


6.
术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。

二．
LC
术


手术经过：


1
、

平卧，气管全麻，消毒铺巾。


2
、

于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg
气腹。


3
、

拔出气腹针， 以
10mm
套管针
(Trocar)
穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查 腹腔，
戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。


4
、

腹腔镜明视下再作三个套管针
(Trocar)
穿刺
,
右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈
德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。

5
、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约
4cmx8cm< br>，壁厚约


0.5cm
，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常


6
、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角 ，胆囊
管近端上
1
个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。


7
、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。


用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。


取出胆囊，缝合切口。


8
、

手术过程顺利，出血量约

10
ml
，术中病人生命体征稳定，麻 醉效果满意，病人送回
病房，胆囊做病理检查
,
结石送交病人家属。


三．腹腔镜脾切除术
(LS
术
)

1.
气管全麻，右侧卧位，腰部抬高，常规消毒铺巾。

2.
于脐下
1cm
处作弧形切口长约
1cm
，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成< br>15mmHg
气腹；置入
Trocar
，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见 损伤，直视下再作三个孔，即
左锁骨中线与脐水平线交点置一个
12mm
套管作为主操 作孔，脐上约
3cm
经腹直肌线处置
入
10mm
套管作为辅助操作孔 ，左腋前线、脾下方置入
5mm
套管作为次辅助操作孔。

3.
可见 肝脏质地可，未见硬化，胃底贲门处未见曲张静脉，脾脏大小正常，其他未见异
常。用扇形拉钩拉开左肝 ，用金属棒抬起脾脏下极，
超声
刀与解剖器配合切断脾结肠韧
带，游离脾脏下极。
4.
紧贴胃壁提起并切断胃结肠韧带显露胰腺上缘，分离脾动脉并将其用
4< br>号丝线结扎，将
脾脏向上向外挡开，切断脾胃韧带及脾膈韧带，完全游离脾脏上极。

5.
将脾脏下极向内向上挡开，切断脾肾韧带，游离脾脏背面。

6.
充分显露脾蒂，用腹腔镜切割闭合器切断脾蒂。

7.
将脾脏放入标本袋，提至腹壁处，剪刀切碎脾脏后取出。

8.
冲洗腹腔，确切止血，脾窝处放置
J-P
负压引流后，拔出
Trocar
，缝 合各切口，术毕。

9.
术中经过顺利，出血约
100ml
，术中麻 醉满意，术后标本送病检，病人安返病室。


四．
腹腔镜（腹膜外）疝囊高位结扎术

1.
气管插管全麻后脐下 缘切开小口，形成气腹压力为
8~10mmHg
，放置
5mm
套管和腹腔镜，探查戳口无出血、腹内脏器未见异常，直视下在脐与耻骨联合中点放置
3mm
套管。< br>
2.
探查双侧腹股沟区；可见左侧内环口缺损，缺损范围约为
1.0cmx 1.0cm
，证实术前诊
断，决定行腹腔镜腹膜外疝囊高位结扎术。

3.
于左侧内环口顶部体表投影处切开皮肤
1.5mm
，用
Endoclose< br>针夹带
2-0
PROLENE
不
可吸收线由切口穿入腹壁至内环顶部 腹膜外层，注意避让腹壁下血管，围绕内环口内侧在
腹膜外间隙向内环底部在输精管与抚摸之间跨过输精 管和睾丸血管穿行，
Endoclose
针在内
环底部穿破腹膜，将缝线袢放在腹腔内 完成内半环绕，将针缓缓推到内环顶部腹膜外，沿
内环外侧在腹膜外潜行并从内环底部腹膜裂孔进入腹腔 夹住腹腔内线袢拉出体外，完成外
半环绕。
4.
将腹腔压力适当降低，挤压阴囊排尽残留气体，收紧环绕线打结，线结埋于皮
下。

5.
退镜前可见内环口缝合无线结滑松、输精管及睾丸血管未被结扎，拔出套管，术毕。

6.
术中操作顺利，麻醉满意，术后安返病室。


五．
腹腔镜腹膜外（
TEP
）无张力疝修补术

1. 气管插管全麻后，脐下切开
1.5cm
皮肤，分离中线及两侧约
1cm
范 围腹直肌前鞘，并横
行切开
0.6cm
，建立气腹形成压力为
15mmHg< br>，放置
10mm
套管，置入腹腔镜，探查戳口
无出血及腹腔脏器无损伤等，可见 右侧内环口缺损，范围约
2.0cm
，证实术前诊断，决定
行
TEP
。

2.
回纳疝内容物，放尽气体，拔出套管。

3.
血管钳抓起患侧腹直肌前鞘切口下瓣，把腹直肌束拨向外侧，显露后鞘，将
10mm
套管
由此插入，进入腹直肌与后鞘之间约
3~5cm
，接气腹管，压力维持在
12~14
mmHg
之间，
30°
腹腔镜放入套管内。

4.
腹腔镜穿过膜状结缔组织腹横筋膜，进入蜘蛛网样疏松结缔组织，即腹横筋膜与腹膜之
间的
R etzius
（耻骨后或膀胱前）间隙。

5.
腹腔镜接触到耻骨联合后，轻 轻向两侧用镜身推拉扩大分离
Retzius
（耻骨后或膀胱前）
间隙，显露耻骨联合 和亮白的
Cooper
韧带（操作轻柔避免刺破腹膜、控制分离范围，不宜
深入耻骨联 合后方及其外侧
5cm
以远，防止损伤耻骨联合后静脉、
Corona
Mortis
血管《闭
孔动静脉》、髂外血管和腹壁下血管）。

6 .
直视下在脐水平两侧腹直肌外缘各放置
1
个
5mm
套管，耻骨联合 与脐连线三等分点上放
置
1
个
5mm
套管（或放置在患侧髂前上棘内 方）。

7
．钝锐性结合继续彻底分离
Retzius
（耻骨后或膀 胱前）间隙，暴露耻骨联合、耻骨结
节、患侧
Cooper
韧带，沿着
Coo per
韧带向外侧分离距耻骨联合约
5cm
处显露
Corona
M ortis
血管（闭孔动静脉），以及位于其前上的股环，证实无股疝，在腹壁下血管与髂外
血 管之间找到疝囊。

8
．分离钳紧贴腹壁下血管后面在血管与斜疝疝囊之间轻柔分离， 逐渐进入
Bogrus
间隙。

9
．用分离钳抓住疝囊向头侧牵拉， 另一把将腹壁下血管和疝囊周围腹横筋膜向足侧分离，
暴露疝囊，并将输精管及睾丸血管钝性剥离，内环 口疝囊游离一周后，结扎切断疝囊，远
端旷置，仔细止血。

10
．游离疝囊 近端及腹膜反折，彻底分离
Bogrus
间隙，保护生殖股神经及股外侧皮神经。
< br>11
．将裁剪补片经脐孔
10mm
套管放入腹膜外间隙，展开铺平，内侧超过耻 骨联合约
1cm
，外侧达髂前上棘下方，内下覆盖
Cooper
韧带一下1cm
，切实覆盖耻骨肌孔，将补片
外下角紧贴腰大肌，保证没有浮在腹膜反折之上，固定 补片。

12.
根据情况耻骨后放置引流管，留置
24~72h
。

13
．拔出套管，缝合腹直肌前鞘及皮肤口，术毕。

14
．术中操作较难，出血约
20ml
，麻醉满意，术后安返病室。


六．
腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石
T
管引流术

1
、

平卧，气管全麻，消毒铺巾。

2
、

于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg
气腹。

3
、

拔出气腹针，以
10mm
套管针
(Trocar)
穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。

4
、

腹腔镜明视 下再作三个套管针
(Trocar)
穿刺
,
右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底 及胆囊哈
德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。改头高脚底左侧卧位，术中所见：胆囊与周围组织轻
度粘连，胆囊大小约
4cmx8cm
，壁厚约
0.5cm
，轻度充血水肿， 腔内张力较高，胆囊三角
解剖清晰，胆总管可见增粗，直径约
1.5cm
，其他正常。

5
、

把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角， 胆囊动脉近端生物夹夹
闭，暂时不切断胆囊管。

6
、

确 定胆总管位置后用剪刀纵向剪开胆总管约
0.5cm
，用电凝钩延长切口，吸引胆汁，
取石钳取出结石，高压冲洗胆道，证实无结石后，将一枚
20
号
T
形管短臂置 入胆总管，
3-
0
可吸收线间断或（连续锁边）缝合。

7
、

将
T
形管长臂长臂引出腹腔外，注入盐水，证实缝合 口无渗漏后，注入造影剂，证实
肝胆管内无结石，造影剂顺利通过十二指肠。

8
、

自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。

9
、

取出胆囊，
Winslows
孔处留置
J- P
负压引流管，拔出套管，固定引流管，术毕。

10
、

手术过程顺利，出血量约

10
ml
，术中病人生命体征稳定，麻 醉效果满意，病人送回
病房，胆囊做病理检查
,
结石送交病人家属。


七．
腹腔镜肝囊肿开窗引流术

1
．

气管全麻，仰卧位，于脐上缘作弧形切口长约
1cm
，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化
碳气体成
15mmHg
气腹，置入
10mm
套管，放入腹腔镜，探查见戳口无 出血、腹内脏器未
见损伤及其他异常，直视下再作二个孔，即剑突下和右腋前线平脐处或右锁骨中线分别 放
置
5mm
套管作为主、副操作孔。

2
．
显露囊肿用穿刺针抽取囊液，呈淡黄色透明、水状液体（若囊液为血性、浑浊、或有
胆汁应改为开腹 ；若囊液粘稠、粘液状，则为肿瘤应中转开腹）。

3
．

在肝表面最表浅部位切开囊肿壁，把吸引器头插入囊腔吸引囊液。

4
．

用抓钳提起囊壁，电刀切除部分囊壁，敞开囊腔。

5
．

其他囊肿同法处理。

6
．

仔细止血，放置引流管一枚，术毕。

7
．

术中操作顺利，麻醉满意，切除囊壁送病检，术后安返病室。


八．腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术

1.
气管插管全麻后，病人平卧位，头高足低
15°
。

2.
于脐下缘放置
10mm
套管作为观察孔，并充气腹腔压力成
15mmHg
，置 入腹腔镜，戳口
未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下
1cm
放置5mm
套管为主操作孔，
左锁骨中线平脐处放置
5mm
套管作为副操作孔 ，两孔间距约为
10cm
。

3.
探查腹腔全腹盆腔，可见十二指 肠周围大网膜及右肝叶轻度粘连，附着脓苔，右侧膈
下、肝下、右结肠旁沟及盆腔可见黄色浑浊液，其中 混有食物残渣，显露十二指肠，可见
球部前壁穿孔，直径约
0.5cm
，周边明显炎性 水肿，呈鸡眼状瘢痕组织，术中证实为十二
指肠溃疡急性穿孔，决定行腹腔镜穿孔修补术。
< br>4.
吸除右侧膈下、肝下、右结肠旁沟及盆腔积液，将
2-0
可吸收线放入腹腔 ，在穿孔小弯
侧距穿孔边缘
3mm
处进针，全层间断缝合
2~3
针， 力度适宜，以免切割选择张力松弛血
运丰富大网膜覆盖穿孔处，并加以固定。

5.
彻底冲洗腹腔，将一枚引流管放置肝下，由左上操作孔引出固定。

6.
拔出套管，缝合脐部切口，术毕。

7.
术中操作顺利，出血约
10ml
，麻醉满意，术后安返病室。

九．腹腔镜胃大部切除术

1.
气管插管全麻后，病人仰卧位两腿分开，呈人字位或改良截石位。

2.
于 脐下缘放置
10mm
套管作为观察孔，并充气腹腔压力成
15mmHg
，置入 腹腔镜，戳口
未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下
1cm
放置
5mm
套管操作孔，左锁
骨中线平脐处放置
5mm
套管作为副操作孔，以上 左侧套管右侧对称位置，右上放置
5mm
套管，右下放置
12mm
作为主操作 孔。

3.
探查腹腔腹膜、盆腔及肝脏等其他脏器未见异常，决定行腹腔镜胃大部切除术。

4.
将胃窦部及横结肠提起，沿胃网膜动脉弓外离断胃结肠韧带，左至胃大弯脾下极处（即
胃网膜左 动脉第
2
与第
3
分支之间），右至胃大弯幽门下
2cm
。< br>
5.
在胰头表面结扎胃网膜右动静脉。

6.
在胃窦及幽门上游离小网膜，沿胃小弯游离肝胃韧带至大弯游离相对处。

7.
用直线切割闭合器离断十二指肠。

8.
提起横结肠找到
Tret iz
韧带，用纱布条标记距
Tretiz
韧带
12cm
处空肠。
9.
作上腹部正中纵向切口约
6cm
，放置切口保护膜，将胃窦、胃 体大部及上段空肠拖出腹
腔，将近端空肠提出腹腔，于标记处放置吻合器钉砧头直径为
28mm
，将胃窦前壁沿胃长
轴方向切开
3cm
，插入圆形吻合器（钉砧头放入十二指 肠残端）在胃后壁行胃空肠
BillrothII
式侧侧吻合（
BillrothI< br>式端侧吻合），检查吻合口无出血，经胃腔将胃管经吻合
口放入空肠输入袢内，距吻合口
2cm
处闭合胃腔。

10.
缝合小切口，重建气腹，仔细止血，证实腹腔 及残胃端、吻合口无出血，大量蒸馏水
冲洗手术创面，
Winslow‘s
孔处放置引 流管，由左侧套管孔引出固定，术毕。

11.
术中操作难，出血约
50ml
，麻醉满意，术后安返病室


十．
腹腔镜胃窦癌根治术

1.
气管插管全麻后，病人仰卧位两腿分开，呈人字位或改良截石位。

2.
于 脐下缘放置
10mm
套管作为观察孔，并充气腹腔压力成
15mmHg
，置入 腹腔镜，戳口
未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下
1cm
放置
12mm
套管作为主操作
孔，左锁骨中线平脐处放置
5mm
套管作为副操作 孔，以上左侧位置对称位置右侧放置两
个
5mm
套管。

3. 探
查
腹
腔
腹
膜
、
盆
腔
及肝
脏
等
其
他
脏
器
未
见
转移
灶
，
胃
窦
部
触
及
肿
物，
约
3.0cmx3.0cm
，质硬，未浸出浆膜面，未侵及周围组织。术中证实 为术前诊断，决定行腹腔
镜胃窦癌根治术。

4.
将大网膜向头侧掀起，由横 结肠上缘无血管区分离胃结肠韧带，向左至结肠脾曲，
超声
刀离断胃网膜左动静脉，游离胃大弯 至胃网膜左动脉第二分支；向右至结肠肝曲。

5.
显露结肠中动脉，沿其表面剥离 横结肠系膜前叶，直至胰腺下缘。于胰腺下缘分离、显
露肠系膜上静脉，清扫
14v
组 淋巴结。紧贴胰头表面分离暴露胃网膜右动静脉，在根部结
扎切断，清扫第
6
组淋巴结 。

6.
沿胃网膜右动脉根部，分离十二指肠、胃窦与胰腺之间的疏松组织，暴露胃 十二指肠动
脉。

7.
从右至左，从下至上剥离胰腺被膜至胰腺上缘，沿胰 腺上缘剪开后腹膜，暴露冠状静
脉，近基底部结扎离断。

8.
在胰腺上缘顺延暴露肝总动脉，沿动脉鞘分离，清除第
8
组淋巴结。显露腹腔动脉干、