长春海外制药神经梅毒

2021年2月23日发(作者：纳洛酮)
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神经梅毒

【疾病名称】

【
标准名称
】

神经梅毒

【英文名】

neurosyphilis
【概述】

由 苍白螺旋体引起的中枢神经系统感染。
该定义包括了有临床症状
(
有症状神经梅毒)
和无临
床症状
(
无症状神经梅毒
)
的中枢神经系统感 染。
苍白螺旋体对于中枢系统的侵入可以在梅毒
的任何病期出现。大约
4
％一
10
％未治疗的梅毒患者都会发展成神经梅毒。

【发病机制】

【
病因
】

本病主要由于不洁的性交导致感染，
也可经黏膜 及接触带病原体之血液而感染人体。
梅毒螺
旋体进入血液后，历时
1
～
3
个月即可进入脑脊液并侵及中枢神经系统，如未经驱梅治疗，
在
3
～20
年内出现神经系统损害的表现。约
10%
的患者神经系统感染梅毒后，可能不 出现
神经系统症状，
为无症状性神经梅毒。
当螺旋体损害脑膜及血管时属间质性梅毒，
若累及脑
或脊髓则称主质性梅毒
。

【病理】

1.
无症状性神经梅毒
(asymptomatic neurosyphilis)

脑部病理改变不详，由于本病患者不易
获得尸解，但推测多数主要累及脑膜，另有少 数可同时累及脑主质和血管。

2.
脑膜神经梅毒
(meningeal neurosyphilis)

病理改变：
本病虽属脑膜炎症，
但常同时 存在轻
度皮质的损害。
肉眼可见软脑膜弥散性炎性反应，
增厚或变混浊。
在增 厚的脑膜内或严重感
染的脑膜上有时可见粟粒性树胶样肿
(gum-ma)
，
酷似粟粒性结核，
但两者可借镜检相区别。
镜检脑膜的纤维组织，
主要系淋巴细胞浸润 ，
也可查见少量浆细胞，
另在脑膜血管周围可有
淋巴细胞浸润。
限局在脑凸面 的炎症改变，
可在
Virchow-Robin
间隙周围有淋巴及浆细胞浸
润 。
限局在脑底部的脑膜炎症常使脑神经受损，
可见动眼、
滑车及面神经等呈现间质性炎 性
损害。
脑底的渗出物堆积可堵塞脑脊液的循环，
甚至堵塞第四脑室的正中孔或旁孔而 导致脑
积水的病理改变。
脑室壁的室管膜层呈沙粒状或颗粒状，
这是由于室管膜下星形 细胞增生所
致。
在增厚的脑膜内如查见树胶样肿，
镜下可见其中含有成纤维细胞、多核巨细胞，
浆细胞，
其中心可有坏死组织，还可查见由网状组织而来的网蛋白
( reticulin)
，借此可和结核结节相
鉴别，因在结核结节的干酪样坏死组织中不含网蛋 白。如果树胶样肿的直径大至数厘米时，
可压迫邻近的神经组织。
并根据其部位及大小，
引起临床上出现不同的局灶性症候。
在破坏
的软脑膜处，
有时可见脑皮质中纤维性星 形细胞增生而伸入蛛网膜下隙。
脑膜和脑的血管中，
常见血管内膜炎及血管外层炎，有时导致脑 软化。

梅毒性脑膜损害，如只局限在脊髓则称梅毒性脊蛛网膜炎，累及硬脊膜则称脊硬膜炎。

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3.
血管神经梅毒
(vascular neurosyphilis)

病理改变：血管神经梅毒主要累及脑部及脊髓的
中、小动脉，出现梅毒性动脉内膜炎及相应区域 脑及脊髓组织软化。

常见受损的动脉有大脑前动脉的分支回返动脉，
该支主要供血尾 状核头的前下部，
邻近的壳
核及内囊前肢。
大脑中动脉及其分支也可受累，后者供血壳 核、尾状核，内囊前肢的下余部
分，内囊后支的背侧部及苍白球等处。椎动脉、基底动脉及脊髓前动脉均 可累及。

病变可局限于一个动脉或某个动脉的一段。
受损动脉的外膜增厚，
有淋巴细胞及浆细胞浸润，
中层变薄，
其内肌层及弹力纤维破坏，
但有时弹力纤维仍可 保持完好。
内膜下纤维增生变厚
使血管腔变窄，
受累的动脉内有血栓形成，
并 呈机化及再通。
有的动脉形成闭塞性动脉内膜
炎。较小的动脉可仅有内膜增生，仅使管腔狭窄而 无炎性反应称
Nissl-Alzheimer
动脉炎。
沿大血管壁的滋养血管周围可 有炎性细胞浸润。
由于梅毒性动脉炎发生的血管不同，
故引起
受损的神经组织位置不同 ，软化灶大小不一，并有时在脑内呈多数小梗死。

上述血管病变也可见于其他类型的神经梅毒 ，
如脑膜血管梅毒和麻痹性痴呆等。
如果梅毒性
动脉炎侵犯脊髓前动脉或脊髓后动脉，
可引起一个或几个脊髓节段有不同程度的软化，
并和
脊髓的侧支循环良好与否有关。< br>软化区域均呈典型的梗死性病理改变。
在极少数的病例中发
生动脉瘤。

4.
脊髓痨


本病病理变化为选择性的神经纤维束退行性变，且以 腰、骶段及下胸段脊髓后根
及后索为主。大体可见脊软膜尤其背侧者变厚，混浊，脊髓下段的神经后根变 薄且扁平。背
侧脊髓受累显著，后索变窄小且皱缩，扪之较正常者为硬。视神经若受累，
可见其 颅内段及
视交叉变薄，并与其周围的软脑膜粘连。

显微镜检查在疾病初期，脊软膜首 先有炎性改变并且增厚，主要为淋巴细胞及浆细胞浸润，
并多局限在后根的软膜及后根袖内。
在 后根内有间质性神经炎性改变，
根内的神经纤维变性，
纤维间可有炎性细胞浸润，脊髓后索脱髓 鞘，
以薄束尤为显著，可见髓鞘崩解，神经纤维萎
缩；晚期神经纤维消失，
而有星形胶 质细胞增生，
其中也含部分结缔组织增殖，但无坏死及
炎性反应。
这些改变特别易于累 及下胸段及腰骶段，
有时也可侵及交感神经传入纤维及前角
细胞发生变性。脊髓内其他传导束均 不受累。

脑神经瘫痪者，其脑神经改变和脊髓后根者相同。一般以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅷ脑神经较易累 及。有
视神经炎者，
在视神经和视交叉的神经纤维髓鞘脱失，
炎性浸润主要在其外周部 位，
蛛网膜
和视神经紧密粘连呈视神经视交叉蛛网膜炎的改变。

极少数病例以累及颈段脊髓及其后根为主，称颈脊髓痨
(tabes dorsalis)。本病选择性累及脊
髓后根及后索变性的发病机制也未阐明，
一般认为是一种中毒变性病变 ，
同时伴以反应性炎
性改变。至于本病和免疫学的关系，尚在研究中。

5.
麻痹性痴呆


病理改变以大脑皮质为主。大体观察可见脑膜变 混浊、增厚，可与其下的脑
皮质及其外的颅骨相粘连。脑体积缩小、脑回变窄，脑沟加宽，脑沟中有较多 的液体，这在
前额叶最为显著。
其次易受损者为颞叶。
大脑切面可能两侧脑室扩大，< br>脑室系统室管膜壁上
常呈颗粒状反应，系由颗粒性室管膜炎所致。

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微镜检查：
尤其在额叶前部及颞叶，
沿
Virchow-Robin
间隙的血管周围及脑膜血管周围有炎
性细胞浸润，
主要为淋巴细胞、
浆细胞和吞噬细胞 。
炎性变化程度多依疾病的时期和感染程
度而异。在皮质中的血管，其外膜有淋巴细胞和浆细胞 浸润，内膜有成纤维细胞增生


【诊断】

【症状要点】

无症状型神经梅毒


这种病例没有任何症状或体征，除在极少数情况下，有 瞳孔异常
(
对光反射迟钝但调节反射
正常，阿
-
罗氏瞳孔
)
。诊断是完全依靠脑脊液化验结果，

其变化已在前文讨论过。

脑膜梅毒


脑膜症状可能发生在潜伏期后任何时间，
但大多数发生 在起病的最初
2
年内。
最常见的症状
是头痛，颈强，颅神经麻痹，抽搐，精神 错乱。有时存在由颅内压增高引起的头痛、视乳头
水肿、
恶心呕吐等症状。
与结核性脑 膜炎不同的是，患者不发热。
脑脊液全程呈淋巴细胞反
应，发生率远超过无症状型梅毒性脑膜炎 。显然，
本病的脑膜炎症状是更剧烈，并可能与脑
积水有关。
经过恰当的治疗，患者预 后良好。
这些症状通常在几天到几周之内消失，但如果
脑脊液异常仍然存在，而未能继续治疗， 则可能随后发展为其他形式的神经梅毒。


脑脊膜血管梅毒

< br>如前所述，
这是大约是目前神经性梅毒最常见的临床综合征。
而在过去，
则只占 神经性梅毒
患者的
10%
。、估计目前的发病率为
35%
。脑脊膜血 管梅毒最常见的发生时间是初次感染
后
6
至
7
年，但也可能是早至< br>9
个月或晚至
10
到
12
年。


脑脊液中几乎总有异常表现，
通常为细胞计数、
蛋白质含量和
γ
球蛋白含量增 加以及血清学
检测阳性。

造成这种异常改变的不仅包括脑膜浸润，也包括炎症和小动 脉纤维化（
Heubner
动脉炎），
从而导致缩小动脉狭窄，
最后造成动脉 闭塞。
大部分的梗死发生于起自大脑中动脉和大脑前
动脉的豆纹动脉的中型和小型分支的远端供 血区。
最主要的特征是内囊损伤，
累及到相邻的
基底神经节。
另一种常见的表 现方式是邻近侧脑室存在多个小的、
但不连续的病灶。
尾状核
和豆状核常见体积小、无 症状的病灶。在我们的患者有中，有几例有短暂的神经先兆症状。


神经系统病变体 征持续
6
个月以上者，
通常提示会成为永久性病变。
但恰当的治疗可以防止< br>

进一步的脑血管事件。
经充分治疗仍有频繁脑血管病意外发生时，
应该考虑非梅毒性血管疾
病的可能性。


麻痹型神经性梅毒（全身麻痹症，麻痹性痴呆）


此型脑梅毒的发生是脑膜 炎长期存在的结果。
正如前文所述，
从初次感染到全身性麻痹出现，
需要
15 -20
年。本病的历史伴随着着在神经精神病学的一些重大历史事件。在
1798
年< br>Haslam
和
Esquirol
几乎同时首次描述了本病的临床表现。
Bayle
在
1822
年论述了相关蛛网
膜炎和脑膜炎，
Calm eil
论述了在脑炎损害。
Nissl
和
Alzheimer
增加了 病理描述的详细内容。
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Lasegue
提 出梅毒感染可能与本病有关，此后
Schaudinn
等人发现了螺旋体，他的假说在
1913
年由
Noguchi
加以证实。

Kraepelin在
1913
所著专著
《全身麻痹》
是本病的经典文献
（见
Merritt
等人的历史参考文献）。


麻痹性神经性梅毒曾经是多种精神病主要成因，占约精神病院住院患者的
4-10%
（因此称
为“麻痹样痴呆”，或
GPI
）。麻痹性神经性梅毒现在比较少见。因为梅毒 感染主要发生于
在青春期后期或成年人早期、中年（
35
至
50
岁） 通常是全身麻痹症状的出现时期。在合并
HIV
感染的患者中，
麻痹性神经性梅毒的发 病率较低，
这可能是免疫功能缺陷改变了人体对
有机体的生物反应。

病变全面进展的临床表现形式包括：老年痴呆症、构音障碍、肌肉抽搐、震颤、痫性发作、
反射亢进 、巴彬斯基征阳性和阿
-
罗氏瞳孔。更为重要的是，在发病早期阶段，当几乎见不
到以 上异常的时候，
及时做出诊断。
隐匿性出现的记忆力减退、推理能力下降、对错误的鉴
别能力下降
-
伴有轻微的行为异常、
易激惹、
缺乏个人兴趣等表现，
与第
21
章中提到的痴呆
症无明显差别。
人们意识到在发病早期病变的演变过 程是如难以捉摸的。
事实上，
目前怀疑
本病的指征较少，在麻痹前期即作出正确诊断的 ，往往是偶然的。

虽然经典的著作都强调了妄想症的进展明确的指向躁狂症，
但在早 期或麻痹前期，
妄想症状
相对少见。
更常见的症状是伴有智力活动障碍的单纯痴呆、< br>健忘、
言语和书写障碍以及对个
人健康漠不关心。少数最早提示梅毒性脑炎的症状是面部 颤抖、手部震颤、意识水平下降、
语速快而不清晰、
肌阵挛及癫痫发作，
回忆性妄想或 急性病毒性脑炎。
随着继续恶化进入麻
痹麻痹，智力功能进行性衰退，出现失语、失认和失用。

随之而来的躯体损害过程，
包括站立和步态异常、
乏力、
走路不稳 、
构音障碍、
舌和手震颤。
所有这些残疾最终导致一个长期卧床的状态，
也就 是麻痹状态。其他症状有偏瘫、
偏盲、失
语和颅神经麻痹，并有明显的的额颞叶局灶性癫痫发作 ，即已知的
Lissauer
大脑硬化综合
征。


躁动、 谵妄、抑郁状态，精神分裂症和精神病是特殊的精神综合征，因其缺乏智力减退、神
经系统体征及特征性 脑脊液变化，
可以与全身麻痹鉴别。
我们已经强调本病的的神经精神特
征，
目 前已经很罕见。
但因为它具有独特的伴有脑膜脑炎的慢性额颞顶叶痴呆的表现，
因此
可 以产生与第
39
章所讨论的大多数变性疾病所引发额颞叶痴呆不同的临床表现。以往形成
的许多有关此病的脑和思维的观念也容易被记住。


病理包括脑膜增厚、脑萎缩、脑室扩大和颗粒性室管膜炎。在显微镜下，血管周围空间


充满了淋巴细胞、
浆细胞和单核细胞，
神经细胞消失，
神经元损失 部位的皮层内有大量杆状
小胶质细胞和肥胖的星形胶质细胞，
单核细胞内有铁质沉积，
使用特殊染色可在脑皮质内见
到螺旋体。
这些变化在额叶和颞叶最明显。
脑室室管膜的 表面布满了大头钉样突起突入室管
膜细胞之间（颗粒状室管膜炎）。许多病例表现为脑膜纤维化伴梗阻性 脑积水。


早期治疗的病例预后较好，有
35-40%
的患者调整 职业后可以工作，在其他
40-50%
的疾病
不再发展，生活可以自理。未经治疗的病 例有进行性精神衰退，在
3
至
4
年内死亡。


脊髓痨性神经梅毒（脊髓痨）