人工种植牙一颗价格支气管哮喘及其用药指导

2021年2月23日发(作者：白癜风是否传染)
支气管哮喘及其用药指导


李海涛


第一部分

支气管哮喘

[
概述
]
支 气管哮喘，简称哮喘，是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病。气道炎症由
多种炎性细胞（如嗜酸性粒 细胞、肥大细胞、
T
淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结
构细胞（如平滑肌细胞、气道 上皮细胞等）和细胞组分参与。这种慢性炎症导致气道
高反应性、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘 息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常
在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

[
发病危险因素
]
支气管哮喘，其发病有许多因素参与，主要包 括宿主因素（遗传因素）和环境因
素两个方面。

遗传因素在很多患者身上都可以体 现出来，比如绝大多数患者的亲人（有血缘关
系、
近三代人）
当中，都可以追溯到有哮 喘（反复咳嗽、
喘息）或其他过敏性疾病
（过
敏性鼻炎、特应性皮炎）病史。

大多数哮喘患者属于过敏体质，本身可能伴有过敏性鼻炎和
/
特应性皮炎，或者
对常见的经空气传播的变应原（螨虫、花粉、宠物、霉菌等）
、某些食物（坚果、牛
奶、花生 、海鲜类等）
、药物过敏等。

[
发病机制
]
目前还不完 全清楚，主要包括：变态反应学说、气道炎症学说、神经
-
受体失衡
学说、遗传机制、 呼吸道病毒感染等。

[
病理
]
气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的 变态反应性炎症是支气管哮喘的主要病理特
征。早期表现为支气管黏膜肿胀、充血，分泌物增多，气道内 炎性细胞浸润，气道平
滑肌痉挛等可逆性的病理改变，但当哮喘反复发作后，支气管黏膜层大量炎性细胞 浸
润、黏液腺增生、基底膜增厚，支气管平滑肌增厚，使得通气功能明显降低。哮喘病
程越长， 气道阻塞的可逆性愈小，气道重塑也越明显。不可逆性通气功能障碍，使肺
泡长期过度膨胀，弹性降低， 可形成阻塞性肺气肿，甚至肺源性心脏病。

[
临床表现
]
典型的 支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜
和凌晨易发）
，
常常与吸入外源性变应源有关；
急性发作时，
两肺闻及弥漫性哮鸣音，
以呼气期为主 。上述症状和体征可以自行缓解或应用支气管舒张剂后缓解，缓解期患
者可无任何哮喘症状。

非典型的支气管哮喘可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。

[
实验室和辅助检查
]
（一）痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数

可评估与哮喘相关的气道炎症。

（二）呼吸功能检查

哮喘控制水 平良好的患者其肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼
气流速受限，表现为第一秒用力呼气 量（
FEV
1
），
FEV
1
占预计值的百分率（
F EV
1
%
）、
FEV
1
占用力肺活量（
FVC）比值（
FEV
1
/FVC%
）、最大呼气中期流速（
MMFR
）、
25%
与
1

50%
肺活量时的最大呼气流 量
（
MEF
25%
与
MEF
50%
）
、< br>呼气流量峰值
（
PEF
）
、
肺总阻力
（
RL
）
以及比气道传导率（
sGaw
）均减少。

肺功能检查对 确诊哮喘非常有帮助，是评价疾病严重程度的重要指标，同时也是
评价疗效的重要指标。哮喘患者应定期 复查肺功能检查。日常监测
PEF
有助于评估哮
喘控制程度。

（三）呼出气
NO(FeNO)
浓度测定

也可作为哮喘时气道炎症 的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和
FeNo
检查有助于
选择最佳哮喘治疗方案。
（四）变应原（即过敏原）检查

可通过变应原皮试或血清特异性
I gE
测定证实哮喘患者的变态反应状态，
以帮助
了解导致个体哮喘发生和加重的危险因 素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。

（五）胸部
X
线检查

缓解期哮喘多无明显异常，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。
如并发呼吸道感 染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或
纵隔气肿等并发症的存在。

（六）动脉血气分析

轻度哮喘发作，
PO
2
和
P CO
2
正常或轻度下降；中度哮喘发作，
PO
2
下降而
PC O
2
正
常；重度哮喘发作，
PO
2
明显下降而
PC O
2
超过正常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢
性酸中毒
.
[
诊断与鉴别诊断
]
一、诊断标准

（
1
）反复发作喘息、气急。胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化
学性刺激以及病毒性上呼吸 感染、运动等有关。

（
2
）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为 主的哮鸣音，呼气相延长。

（
3
）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

（
4
）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（
5
）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳
性：
① 支气管激发试验或运动激发试验阳性；
②支气管舒张试验阳性
（
FEV
1增加≥
15%
，
且
FEV
1
增加绝对值≥
20 0ml
）；③
PEF
日内（或
2
周）变异率≥
20%
。

符合
1-4
条，或
4
、
5
条，可以 诊断为支气管哮喘。

二、不典型哮喘的诊断

1
．病史

咳嗽和胸闷症状常呈季节性，部分患者患有其他变态反应疾病（如过敏
性鼻炎等）或有家族过敏 史。

2
．肺功能试验

气道反应性测定、支气管激发试验或支气管舒张试验有助于不典
型哮喘的诊断。

3
．试验性治疗

原先经积极的抗感染和镇咳治疗无效，给予平喘和抗过敏治 疗后
咳嗽和胸闷症状明显缓解，也有助于不典型哮喘的诊断。

三、分级

1.
病情严重程度

严重度分级

第
4
级

重度持续

第
3
级

中度持续

治疗前临床表现

经常持续发作，夜间症状频繁，近期
有危及生命的大发作，活动受限

每天发 作哮喘，每周夜间哮喘大于
1
次，每天需使用
β
2
激动剂，发作时活
2

肺功能

FEV
1
或
PEF<预计值的
60%
，
PEF
或
FEV
1
变异率< br>>30%
，经积极治疗仍低于正常

FEV
1
或
PE F
在预计值的
60%-79%
之间，
PEF
或
FEV
1
变异率
>30%
，治疗仍可接近
动受限

第
2
级

轻度持续

第
1
级

间歇发作

每周哮喘发作
2-6
次，每月夜间哮喘发
作
>2
次，但少于每周
1
次

每周发作少于
1
次，两次发作间无症
状且
PEF
正常，夜间 症状每月≤
2
次

正常

FEV
1
或PEF
≥预计值的
80%
，
PEF
或
FEV
1
变异率
20%-30%
FEV
1
或
PEF>
预计 值的
80%
，
PEF
或
FEV
1
变异率
< 20%
，用
β
2
激动剂后正常

2.
哮喘控制水平分级


白天症状

活动受限

夜间症状
/
憋醒

需要使用缓解
药的次数

肺功能

急性发作

完全控制（满足以下所
有条件）

无（或≤
2
次
/
周）

无

无

部分控制（在任何
1
周内出现以
下
1-2
项特征）

>2
次
/
周

有

有

未控制（在任何
1
周内）



出现≥
3
项部分控
制特征



在任何一周内出
现
1
次

无（或≤
2
次
/
周）

正常

无

>2
次
/
周

<
正常预计值的
80%
≥每年
1
次


四、分期

1.
急性发作期：咳嗽、气喘和呼吸困难症状明显，其持续时间 和严重程度不一，
多数需要应用平喘药物治疗

2
．慢性持续期：是指每周均 不同程度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气
急、胸闷、咳嗽等）

3
． 临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发
作前水平，并维持
3
个月以上。

五、鉴别诊断

应与心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌等相鉴别。

[
治疗
]
一、常用治疗哮喘药物

治疗哮喘的药物，可以分为控制药物和缓解药物两大类。

1
．控制药物：是 指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮
喘维持临床控制，其中包括吸入型糖皮质激 素（
ICS
）、全身用糖皮质激素、白三烯
调节剂、长效
β
2
受体激动剂（
LABA
，须与
ICS
联合应用）、缓释茶碱、色甘酸钠、< br>抗
IgE
抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。

2
．缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓
解哮喘症状，其中包括速 效吸入
β
2
受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱
能药物、短效茶碱 及短效口服
β
2
受体激动剂等。

（
1
）糖皮质激素（激素）


激素是最有效的控制气道炎 症的药物。给药途径包括吸入、口服、头皮贴剂、静
脉应用等，吸入为首选途径。

①吸入给药
:
吸入激素的局部抗炎作用强，通过吸气过程给药
,
药 物直接作用于
呼吸道
,
所需剂量较小。
通过消化道和呼吸道进入血液药物的大 部分被肝脏灭活
,
因此
全身性不良反应较少。

3
< br>研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生活质量、改善肺功能、降
低气道高反应性、 控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低
病死率。

多数成人 哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。由于吸烟可以降低
ICS
的效果，故吸烟患者须 戒烟病给予较高剂量的
ICS
。
ICS
在口咽部局部的不良反应包
括 声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入
剂或加用储雾器可减少 上述不良反应。
目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低剂量
至中剂量激素，一般不会出现明显 的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现
的全身副作用，包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密 度降低等。

伴有活动性肺结
核的哮喘患者，可以在抗结核治疗的同时给予
I CS
治疗。

临床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。

②溶液 给药
:
布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入
,
对患者吸气配合的要求不高
,
起效较快
,
适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。< br>
③口服给药
:
适用于轻、中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入ICS
联合
治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。
一般使用半衰 期较短的激素
,
如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等。对于激素依赖型哮喘
,
可 采用每天或隔天清晨顿
服给药的方式
,
以减少外源性激素对下丘脑
-
垂体
-
肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维
持剂量最好每天≤
10 mg
。

长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑
-< br>垂体
-
肾上腺轴的
抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀斑、 肌无力。对于伴有结核
病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者
,
全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮
喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视，
尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要
的。

尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法，
但是对于严重的急
性哮喘是需要的，因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预
防早期复发、降低病 死率。推荐剂量：泼尼松龙
30
～
50 mg/
日，
5
～
10
日。具体使
用要根据病情的严重程度 ，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停
药或减量。

地塞米松因对垂体
-
肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。

④静 脉给药
:
严重急性哮喘发作时
,
应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松
(400
～
1
000
mg/
日
)
或甲泼尼龙
(80
～
160
mg/
日
)
。无激素依赖倾向者
,
可在短期
(3
～
5
日
)
内
停药；
有激素依赖倾向者应延长给药时间,
控制哮喘症状后改为口服给药
,
并逐步减少
激素用量。

（
2
）
β
2
受体激动剂


可通 过舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放，降
低微血管的通透性、增加气道 上皮纤毛的摆动等
,
缓解哮喘症状。

①
短效
β
2
受体激动剂（
SABA
）：
常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。

a.
吸入给药
:
松弛气道平滑肌作用强，
通常在数分钟内起效,
疗效可维持数小时
,
是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物
,
也可用于运动性哮喘。哮喘发作时，每次
吸入沙丁胺醇
100
～
200μ
g
，或特布他林
250
～
500
μ
g,必要时每
20
分钟重复
1
次。
1
h
后疗效不 满意者，应向医生咨询或去急诊。这类药物应按需间歇使用
,
不宜长期、单
一使用,
也不宜过量应用
,
否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应。使< br>用量过多说明疾病急性发作，或日常控制治疗方案强度不够，需要加强。压力型定量
4