长黄褐斑原因急性支气管炎病例书写

2021年2月23日发(作者：北京增高医院)
东山街道社区卫生服务中心

姓名：
罗存



科别：
康复科




床位：
48
床




住院号：
2014000406




























首次病程记录

2014
年
7
月
16
日

10
：
00
一、

病例特点：
1.
男性患者，病程
2
天。





















2.
临床表现：咳嗽、胸闷
2
天

3.
体格检查：
体温
36.5
℃

呼吸
22
次
/
分

脉搏
80
次
/
分

血
压
130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检 查合作，咽部
充血，双侧扁桃体
I
度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，皮肤巩膜无黄染， 全身浅
表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸
音粗，无 干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下
肢无水肿。

4.
既往史：体健







二、诊断要点：




















1.
急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，
无 发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩
诊清音，双肺呼吸音粗，无 干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。




















2.
急性扁桃体炎：患者咳嗽，稍伴咽部不适，体 查：咽部
充血，双侧扁桃体
I
度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，以上支持诊断。




















3.
病毒性心肌炎？：男性患者，年龄
38
岁，胸闷
2
天， 伴
乏力、纳差，咽喉部有发炎，体查：咽部充血，双侧扁桃体
I
度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音。急抽
血查肌钙蛋白、心肌 酶、心电图明确该诊断是否成立。




















4.
鉴别诊断：
1
）
肺结核：起病可急可缓，
有结核病接触史，
有低热、
盗汗、
乏力、纳差、
消瘦等症状，
可有咳嗽、
咳痰、
咯血胸痛状况胸片、
OT
、
PPD
阳性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断。































2
）急性心肌梗死：常为胸 痛症状，持续时间
长，伴胸闷，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位
ST
段
抬高，实验室检查示：心肌坏死标记物增高。







三、病例分型：
C
型







四、诊疗计划：
1.
完善入院相关检查





















2.
抗感染、止咳等对症支持治疗





















3.
请上级医生查房协助诊治。









































医生签名：















殷翔










东山街道社区卫生服务中心

姓名：
罗存



科别：
康复科




床位：
48
床




住院号：
2014000406

























入

院

记

录

姓名
：罗存



















出生地
：长沙

性别
：男





















住址：
黎托乡谭阳村

年龄
：
38
岁


















名族
：汉

婚姻
：已婚



















职业：
务农

入院时间
：
2014-7-15 12
：
05



记录时间
：
2014-7-15 15:00
病史陈述者
：患者本人









入院方式
：步行

主诉
：咳嗽、胸闷
2
天

现病史
：患者自诉于2
天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷，
无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于 省人民医院，行心电图检查，示“左室
高电压”
，诊断为“上感”
，开服“抗病毒口服 液”
，现来我院就诊，
，门诊以“急
性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可，食 纳欠佳，大小便正常，
，睡眠
好。

既往史
：
：既往体健， 否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药
物、食物中毒过敏史。

个人史：生于长沙，未到外地，无血吸虫疫水接触史，适龄结婚，其妻
体健，育有
1
女， 体健，家族中无传染病史，无遗传病史，无冶游史。










体







格







检






查

体温
36.5
℃

呼吸
22
次
/
分

脉搏
80
次
/
分

血压
130/80mmHg
一般病容，发育正常，神志清楚，自动体位，检查合作， 皮肤巩膜无黄染，全身
浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发< br>绀，
咽部充血，
双侧扁桃体
I
度肿大，
后壁可见数个淋巴滤泡 ，
颈软，
器官居中，
甲状腺无肿大，胸廓形态正常，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺 呼吸音增粗，
无干湿性啰音及哮鸣音，
心尖搏动点在左侧第五肋间锁骨中线内侧
0.5 cm
处，
无
震颤，心界无扩大，心率
80
次
/
分， 率齐，无杂音，腹平软，无胃肠型及蠕动波，
全腹无压痛及反跳痛，肝脾未及，腹部移动性浊音阴性，肠 鸣音正常，脊柱四肢
无畸形，四肢肌张力正常，肛门外生殖器正常，双下肢无水肿。双膝反射正常，克氏征、布氏征及巴宾斯氏征阴性。








辅助检查
：
ECG
（省人民医院）
：窦性心律 ，左室高电压。


















入院诊断
：
1.
急性支气管炎






































2.
急性扁桃体炎






































3.
病毒性心肌炎？





























医生签名：


















殷翔













补充诊断：
1.
急性胆囊炎


















2.
胆囊息肉


















2.
肺炎支原体感染

































2014-7-17
















殷翔


















4.
急性胃肠炎

































2014-7-18
















殷翔