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去白头粉刺急性支气管炎病历模板

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-23 14:59

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2021年2月23日发(作者:软组织肉瘤)






x x









名:

xxx

科室:内科




床号:
04





住院号:
2016000071






录(一)

姓名

xxx
性别:


年龄:
56


婚姻:
已婚

入院方式:
步行

入院时间:
2016

04

02



10:10

出生地:
郴州市
xx

x x

xx

5


民族:


职业:
务农

住址:
xx

xx


病史陈述者:
患者本人,认为可靠

记录日期:
2016

04

02





诉:
咳嗽、咳痰
3
天,加重
1

.



现病史:
患者
3
天 前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出
白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。自服 药无效(具体服药不详)症状
无明显好转,
1
天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续 性发作,咳出粘稠黄浓
痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。

既往史:体质一般,
否认“肝炎、结 核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、
手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。

个人史:
出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不
良嗜好, 工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史。





月经史:
14
岁来月经,平素经期
5-7
天,月经周期
28
天,色红,白带无异
常,无痛经史。
50
岁绝经后无异常分泌物。


婚育史:
已结婚,夫妻和睦,育
1

2
女,均体 健。


家族史:
否认家族中传染病史及遗传病史。









T36.5

P 75

/

R 18

/

BP120/75mmHg
发育正常,< br>营养中等,
神志清楚,
呼吸平顺,
自动体位,
查体合作。
全身 皮肤、
巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无
畸形,无 面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出,
鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍充 血,扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,气管居中,
甲状腺未扪及肿大,颈软,无抵抗。双侧呼吸运动对称, 无胸膜摩擦感,双肺























































































































x x









名:

xxx

科室:内科




床号:
04





住院号:
2016000071
入院记录(二)

呼吸音粗,可闻 及少量湿性

音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第
5
肋间锁
骨中 线内
0.5
厘米处,心界正常,心率
75

/
分,律齐,无 杂音,各瓣膜听诊区未
闻及病理性杂音。剑突无压痛,腹平未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,< br>腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及包块,肝、肾区无叩痛,移动性浊音阴
性,肠鸣音正常。 肛门及外生殖器未查,脊柱、四肢无畸形,活动自如,双下肢
不肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引 出,脑膜刺激征阴性。

辅助资料:暂缺。















































入院诊断:肺部感染



































































住院医生:
xxx













































































































































x x









名:

xxx

科室:内科




床号:
04





住院号:
2016000071








入院日期

2016

04

02

10:10
出院日期:
2016

04

07

12:00
住院天数

6


入院诊断

肺部感染

入院情况:
患者
3
天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出
白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。自 服药治疗无效,
(具体服药不详)
1
天来症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发作,咳 出粘稠黄浓痰,不易咳出,
无视物旋转,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食
欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。查体:双肺呼吸音粗,可闻及湿性

音。
诊疗经过:
入院后完善相关检查,辅助检查回报:血常规:
WBC
升高
,
大小
便常规正常,胸片提示
:
肺纹理增粗,予以抗感染、止咳、化 痰、平喘对症支持
治疗。症状明显缓解。给予出院。

出院时情况:
患者诉咳 嗽、咳痰、症状已改善。无发热畏寒,无头痛头晕,
无恶心呕吐,精神食欲睡眠可,大小便正常。体查:
,双肺呼吸音清,未闻及干
湿性

音,心率
80

/
分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。双下肢
无浮肿。病理征阴性。



出院诊断
:肺部感染


出院医嘱:
1
、注意休息、避免受凉

2
、清淡饮食

3
、不适随诊



住院医生:
xxx













































































































































































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