黄冈热线2018最新达州市法定传染病报告卡(性病、乙肝、梅毒必须填报副卡)(1)

2021年2月23日发(作者：风寒)

中华人民共和国传染病报告卡

卡片编号：
























报卡类别
*
：

1
、

初次报告


2
、订正报告
(A
诊断变更；
B
死亡；
C
填卡错误
)

患者姓名
*
：

























（患儿家长姓名：
























）

有效证件号
*
：


























































性别
*
：



男





女


出生日期
*
：














年








月






日（如出生日期不详，实足年龄：











年龄单位：




岁




月



天）

工作单位（学校、托幼机构）
*
：





















































联系电话
*
：

























病人属于
*
：




本县区






本市其他县区






本省其它地市







外省







港澳台






外籍

现住址（详填）
*
：









省










市









县（区）













乡（镇、街道）














村








（门牌号）

患者职业
*
：



幼托儿童、


散居儿童、


学生（大中小学）
、


教师、


保育员及保姆、


餐饮食品业、


商业服务、


医务人员、



工人、


民工、



农民、


牧民、


渔（船）

民、


干部职员、


离退人员、


家务及待业、


其他（


















）
、


不详

病例分类
*
：
(1)


疑似病例、


临床诊断病例、


实验室确诊病例、


病原携带者、


埃博拉留观病例












(2)


急性、


慢性（乙型肝炎
*
、丙型 肝炎
*
、血吸虫病
*
填写）

发病日期
*
：










年








月






日（病原携带者填初检日期或就诊时间）

诊断日期
*
：









年









月






日







时

或订正诊断日期







年





月






日





死亡日期

：









年









月






日







时


甲类传染病
*
：







鼠疫、






霍乱


乙类传染病
*
：






传染性非典型肺炎、艾滋病（


HIV
、


艾滋病病人）
、病毒性肝炎（


甲型、


乙型、


丙型、


丁型、


戊型、


未分

型）
、



脊髓灰质炎、



人感染高致病性禽流感、



麻疹、



流行性出血热、



狂犬病、



流行性乙型脑炎、



登革热、炭疽（


肺炭疽、



皮肤炭疽、


未分型）
、痢疾（


细菌性、


阿米巴性）
、肺结核（


涂
+
、


菌—、


未痰检、


仅培阳、


耐多药）
、伤寒（


伤寒、


副伤寒）
、



流行性脑脊髓膜炎、



百日咳、



白喉、



新生儿破伤风、



猩红热、



布鲁氏菌病、



淋病、梅毒（


Ⅰ期、


Ⅱ期、


Ⅲ期、


胎传、


隐性）
、



钩端螺旋体病、



血吸虫病、疟疾（



间日疟、



恶性疟、



未分型）
、




人感染
H7N9
禽流感、





丙类传染病
*
：




流行性感冒、



流行性腮腺炎、



风疹、



急性出血性结膜炎、



麻风病、



流行性和地方性斑疹伤寒、



黑热病、



包虫病、




丝虫病、



除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、



手足口病。


其他重点监测传染病
*
：




非淋菌性尿道炎、



尖锐湿疣、




生殖器疱疹

、




水痘、



肝吸虫病、




生殖道衣原体感染、



恙虫病、




森林脑炎、




结核性胸膜炎、



人感染猪链球菌、



人粒细胞无形体病、



不明原因肺炎、



不明原因、




发热伴血小板减少综合征、




AFP
、



中东呼吸综合征（
MERS
）
、




埃博拉出血热、




其它


性病报告附卡（报告性病时须加填本栏项目）

婚姻状况：


未婚




已婚有配偶




离异或丧偶




不详























民族：


汉族




其他（












）

文化程度：


文盲




小学




初中




高中或中专




大专及以上














性病史
:

有




无




不详

接

触

史：


注射毒品史




非婚异性性接触史




配偶
/
固定性伴阳性




男男性行为史




献血（浆）史



输血
/
血制品史





母亲阳性




职业暴露史




手术史




其他（












）
、


不详

感染途径：


注射毒品、


异性传播、


同性传播、


性接触
+
注射毒品、


采血（浆）
、


输血
/
血制品、


母婴传播、


职业暴露、



其他、


不详

样本来源：


术前检测、


受血前检测、


性病门诊、


其他就诊者检测、


婚前检测、


孕前检查，


其他（












）

实验室检测结论：


确认结果阳性、


替代策略检测阳性、


核酸检测阳性；
（时间：











）
；


1
、乙肝病例附卡（报告乙肝时需填本栏项目）

HBsAg
阳性时间：○
>
6
个月

○
6
个月内由阴性转为阳性

○既往未检测或结果不详

首次出现乙肝症状和体征时间：

年

月



不详

本次
ALT
*















U/L
抗
-HBc IgM1:1000
检测结果


○阳性

○阴性

○未测

肝穿刺检测结果

○急性病变

○慢性病变

○未测

恢复期血清
HBsAg
阴转，抗
-HBs
阳转


○是

○否

○未测

2
、梅毒病例附卡
*
：

检验结果（含滴度）
：

特征性临床表现：

报告科室：


3
、手足口病附卡
*
：

实验室结果
:

○
EV71

○
Cox A16
○其它肠道病毒

○未检测


重症患者
*
：○是


○否


订正前病名：













































密切接触者有无相同症状
*
：

○有



○无

报告单位：















































联系电话：