求医问药在线咨询便秘患者生活质量问卷

2021年2月23日发(作者：阴挺)
便秘患者生活质量问卷

这张问卷调查在过去的两周内便秘症状对您日常生活所造成的 影响，
每条问
题只能选择
1
个答案。

以下量表完成共用了多少时间？

分钟

一
有
一
比
点
一
般

较
也
点

严
不

重

1
1.
感到腹胀
?
2.
感到身体发重
?
2
3
4
非
常

严
重

5 下列问题与便秘的症状有关。
过去
2
周中，
下面症状
的严重程度 或强度……

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

没
有
有
点
有
些
多
数
总
是

下列问题关于便秘与日常生活。过去
2
周中，有多少
时间……

时
时
时
时
间

间

间

间

1
2
3
4
5
□

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□

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□

□

□

□

一
有
一
比
点
一
般

较
也
点

严
不

重

1
2
3
4
非
常
严
重

5
3.
感到身体不舒服
?
4.
感到要大便但解不出来
?
5.
与他人在一起感到不自在
?
6.
因为便秘，吃得越来越少
?
下列问题关于便秘与日常生活。过去
2
周中，下面问
题的严重程度或强度……

7.

必须关心吃什么
?
8.

食欲下降
?
9.

担心不能随意选择食物（如在朋友家）
?
10.
出门在外，因在卫生间时间太长感到不自在
?
11.
出门在外，因频繁去卫生间感到不自在
?
12.
总是担心改变生活习惯（如旅行、出门等）
?
□

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□

有
点
时
间

2
有
些
时
间

3
多
总
数
是

时
间

4
5
没
有
下面问题与便秘的感觉有关。过去
2
周内，下面症 状
时
出现的时间频率

间

1
13.
感到烦躁易怒
?
□

□

□

□

□