颈椎病手发麻人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)5 (1)

2021年2月23日发(作者：过氧化氢溶液)
人感染
H7N9
禽流感诊疗方案

（
2017
年第
1
版）

国卫发明电〔
2017
〕
3
号

人感染
H 7N9
禽流感是由甲型
H7N9
禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，
其 中重症肺炎病例
常并发急性呼吸窘迫综合征（
ARDS
）、脓毒性休克、多器官功能障 碍综合征（
MODS
），甚至导致死
亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症 病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、
降低病死率的关键。


我国部分省市人感染
H7N9
禽流感病例呈散发分布，
相互之间没有流行病学关联，< br>流行病学的主要
特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。

一、病原学

流感病毒属正粘病毒科，
病毒颗粒呈多形性，
其中球形 直径
80
～
120nm
，
有囊膜。
基因组为分节段
单股负链
RNA
。依据其外膜血凝素（
H
）和神经氨酸酶（
N
）蛋白抗原性不同，目前可分为
18
个
H
亚
型（
H1～
H18
）和
11
个
N
亚型（
N1
～
N11
）。禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染
人、
猪、< br>马、
水貂和海洋哺乳动物。
可感染人的禽流感病毒亚型为
H5N1
、< br>H7N9
、
H9N2
、
H7N7
、
H7N2
、
H7N3
、
H5N6
、
H10N8
等，近些年主要为H7N9
禽流感病毒。


H7N9
禽流感病毒为新型重配病毒 ，编码
HA
的基因来源于
H7N3
，编码
NA
的基因来源于
H7N9
，
其
6
个内部基因来自于两个不同源的
H9N2< br>禽流感病毒。与
H5N1
禽流感病毒不同，
H7N9
禽流感病毒
对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。


禽流感病毒普遍对热敏感，加热至
65
℃
30
分钟或
100
℃
2
分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在
4
℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力
1
年以上。


二、流行病学


（一）传染源。为携带
H7N9
禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发
病，尚无持续人际间传播的证据， 应警惕医院感染的发生。


（二）
传播途径。
呼吸道传播或密切接 触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；
或通过接触病毒
污染的环境感染。


（三）高危人群。在发病前
10
天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别 是中老年人。


三、发病机制和病理


人类上呼吸道组 织和气管主要分布有唾液酸
α
-2,6
型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有
唾液酸
α
-2,3
型受体
（禽流感病毒受体）
和唾液酸α
-2,6
型受体。
H7N9
禽流感病毒可以同时结合唾液酸
α
-2,3
型受体和唾液酸
α
-2,6
型受体，但
H7
血凝素与唾液酸
α
-2,3
型受体亲合力更高，较季节性流感病
毒更容易感 染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续
3
周以上。


H7N9
禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白
10
（
IP-10
）、单核细
胞趋化蛋白
-1
、
白细胞介素
6
和
8
（
IL-6, IL-8
）
等，
导致全身炎症反应，
可出现
ARDS
、
休克及
MODS。
病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。


四、临床表现


潜伏期多为
7
天以内，也可长达
10
天。


（一）症状、体征。


肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰 ，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重
症患者病情发展迅速，多在发病
3
～
7
天出现重症肺炎，体温大多持续在
39
℃以上，出现呼吸困难，可
伴有咯血痰。常快速进展为
ARDS
、脓毒性休克和
MODS
。


少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。


（二）实验室检查。


1.
血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。


2.
血生化检查。多有
C
反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门 冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转
移酶升高，肌红蛋白可升高。


3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送
检， 下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。


（
1
）核酸检测：对可疑人感染
H7N9
禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期 检测呼吸道
分泌物核酸，直至阴转。


（
2
）甲型流感病 毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测
H7N9
禽流感
病毒 阳性率低。对高度怀疑人感染
H7N9
禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。


（
3
）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离
H7N9
禽流 感病毒。


（
4
）
血清学检测
:
动态检 测急性期和恢复期双份血清
H7N9
禽流感病毒特异性抗体水平呈
4
倍或以< br>上升高。


（三）
胸部影像学检查。
发生肺炎的患者肺内出 现片状阴影。
重症患者病变进展迅速，
常呈双肺多
发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少 量胸腔积液。发生
ARDS
时，病变分布广泛。


（四）
预后。
人感染
H7N9
禽流感重症患者预后差。
影响预后的因素可能包括患者 年龄、
基础疾病、
并发症等。


五、诊断与鉴别诊断


（一）诊断。


1.
流行病学史。发病前
10
天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人
感染
H7N9< br>禽流感病例有密切接触史。


2.
诊断标准。


（
1
）疑似病例
:
符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测 结果。


（
2
）确诊病例
:
有上述临床表现和病原学检测阳性。


（
3
）重症病例：符合下列
1
项主要标准或
≥3
项次要标准者可诊断为重症病例。


主要标准：
①需要气管插管行 机械通气治疗；
②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物
治疗。


次要标准：①呼吸频率
≥30
次／分；②氧合指数
≤250
mmHg
（
1
mmHg=0.133kPa
）；③

多肺叶浸
润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮
≥7.14 mmol/L
；⑥

收缩压＜
90 mmHg
需要积极的液体
复苏。


3.
易发展为重症的危险因素。


（
1
）年龄
≥65
岁。


（
2
）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、
免 疫抑制状态、孕产妇等。


（
3
）发病后持续高热（
T≥39
℃）。


（
4
）淋巴细胞计数持续降低。


（
5
）
CRP
、
LDH
及
CK
持续增高。


（
6
）胸部影像学提示肺炎快速进展。


（二）鉴别诊断。


主要依靠病原学鉴别诊断。


六、治疗


（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。


（二）
对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、
开放面罩及储氧面罩进行氧
疗 。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。


（三）抗病毒治疗。对怀疑人感染
H7N9
禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。


1.
抗病毒药物使用原则。


（
1
）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。


（
2
）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。