福州白癜风口腔病历模板1

2021年2月23日发(作者：蛋皮痒怎么回事)
慢性牙周炎


主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现 病史：
患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，
有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊 治。



既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下
1 2
左下
1 2
排列不齐，牙石
2
度

,
牙龈红肿
,
轻探出血
,
牙周袋深约
4-5mm,
内有脓液
,
探之根面粗糙有牙石。松动
1
度。
X
线 检查水平吸收达根长
1/3
左右。




诊断：右下
1 2
左下
1 2
成人牙周炎（慢性牙周炎）


鉴别诊断：
牙龈炎


牙龈炎有牙龈炎症，
无牙 周袋形成，
无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型
牙周炎临床表现。



治疗计划：
1.
进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。












2
．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。





3
．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。












4
．术后定期复查，维护疗效。


急性化脓性根尖周炎



主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。



现 病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今
疼痛渐加重伴肿 来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下
6
龋 深及髓，无探痛；松动
3
度；叩痛
+++
，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左
侧面颊部水肿；体温
38
度。余牙检查无特殊情况。

诊断：左下
6
急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）

鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩

—，温度刺激引
起长时间剧痛。



治疗计划：
1.
开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。



2.
症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。



3.
必要时作保护冠修复。





边缘性牙龈炎

主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。


现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，

既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）

检查：下切 牙颈
部牙石
1
度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮 ，龈沟深
度
3mm
，轻探出血，无附着丧失。


诊断：下切牙边缘性龈炎。













鉴别诊断：
1
，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；

2
，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；

3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐
色假膜，伴 有疼痛和特殊的腐败臭味；
4
，爱滋病相关的龈炎。



治疗计划：
1
，去除病因，洁治术；
2
，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；
3
，

维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。




深龋

主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

既往史：患
者否认有牙痛史和其他不良疾患。


检查：右下
6
牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有
轻度酸痛，达 牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显
酸痛感刺激去除后疼痛立即 消失。


鉴别诊断：

1.
可复性牙髓炎


主要依据牙髓活力测试反映
,
可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一< br>过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。


2.
慢性闭锁性牙髓炎


自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应

迟钝，牙髓活力测试迟钝。 而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其
敏感。

治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。



慢性根尖囊肿

主诉：
患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。


现病史：
右上牙发现龋洞数年，
曾有疼痛过，
经常有食物嵌塞，现要求诊治。


既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。



检查：右上< br>4
牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿
无松动，
X
线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。

诊断：右上
4
根尖囊肿

鉴别诊断：

与慢性根尖肉芽肿相鉴别


1
。无牙龈瘘管。

2
．
X
示：根尖周透引区为圆形，
边界清楚。










与慢性根尖脓肿相鉴别



1
。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

2
．
X
示根尖病变不规则，边界不清。



治疗计划：常规开髓，拔


髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未 消失，阴影未缩
小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。


上牙列缺损


主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，

半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。

既往史：

曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。



检查：左上
6
缺失，左上
5

7
良好稳固、无龋咬牙合关系正常。

诊断：左上牙列缺损



治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）



有瘘型慢性根尖周炎

主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包
6
个月要求诊治。

现病史：
一年前右上后牙曾有冷热痛史，
曾在外院 治疗过，
一月前进食时将治疗过的牙咬断。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：右上
5
残根，根管外露，探不通，叩（—）。右上
4
颈部锲状缺损并发深龋，探已