福州肛泰医院留置导尿协议书

2021年2月23日发(作者：快速治嗓子疼的小妙招)

留置导尿协议书


导

尿

管

协

议

书科室：

床号：

姓名：

性别：

年龄：

岁

住院号：诊断：

入院日期：

年

月

日留置导尿管的目的：□①抢救危重、休克患者时正
确记录每小时尿量、测量尿比重。

□②为盆腔手术排空膀胱，避免手术中误伤。□③泌尿系统
疾病术后便于引流和冲洗，减轻手术 切口张力，促进切口愈合。
□④为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清
洁干 燥。□⑤为尿失禁患者行膀胱功能训练。□⑥手术需要，便
于观察尿量，避免发生尿潴留。□⑦其它。可 能出现的问题：
□①泌尿系感染。□②尿道粘膜损伤，术中术后血尿。□③长期
留置尿管可能导 致尿管梗阻，结石形成，尿管断裂。□④留置气
囊尿管若因暴力牵拉或拔管可导致尿道严重撕裂伤。□⑤ 尿管脱
落，需二次导尿。□⑥导尿失败，多合并尿道狭窄、尿道结石、
前列腺重度增生等，需行 造瘘或手术治疗。□⑦其它的并发症及
意外。

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留置导尿的必要性及危险性已向病人及其家 属（陪人）交代
清楚，护士将严格遵守导尿术的操作规程，将上述风险降至最低
程度，但无法承 诺完全避免。希望家属对上述内容表示理解。

家属确认：我已仔细阅读（或由护士向我宣读） 上文并理解
其含义，对我提出的问题，护士已进行了详细的解答，我已知道
可能发生的导尿风险 。患者（家属）签名：

与患者关系：

日期：

年

月

日责任护士签名：

日期：

年

月

日青岛市第九人民医院留

置

导

尿

管

协

议

书

科
室：

床号：

姓名：

性别：

年龄：

岁

住院号：再次导尿时间
:
患者（家属）签名：

与患者关系：

日期：

年

月

日责任护士签名：

日期：

年

月

日再次导尿时间
:
患者（家属）签名：

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