胸部整形术要多少钱留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表

2021年2月23日发(作者：螨虫治疗)

莱芜市人民医院

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

一、基本资料

科室




姓名





性别



年龄


岁


住院号










床号


入院日期：



年



月




日









出院日期：



年



月



日

留置尿管日期：



年


月


日









拔管日期：



年



月



日

入院诊断：
























插管类型：乳胶导尿管
□


橡胶导尿管
□

膀胱造瘘导尿
□

抗返流导尿管
□

其他

集尿袋类型：普通集尿袋
□


精密集尿袋
□


主管医生






导尿管更换频率：
1
次
/□
周


集尿袋更换频率：
1
次
/□

尿道口清洁：频次：



次
/
日


清洁方法：













二、留置尿管原因（主管医生填写）

1.
危重、休克需监测尿量
□

2.
昏迷
□

3.
存在尿失禁
□
4.
存在骶尾部褥疮
□

5.
会阴部有损伤
□


6.
下腹、盆腔器官手术
□

7.
截瘫
□

8.
其他：
□





三、监测资料

是否发生尿管堵塞：
○1
否

□



○2
是
□

处理方法：










膀胱冲洗：否
□


是
□

冲洗频次：


次
/
日

膀胱冲洗品种：








抗菌药物使用种类、剂量、天数：

四、医院感染资料（主管医生填写
,
院感科核查）

医院感染：是
□


否
□




感染日期：


年


月


日

感染依据：
1.
泌尿系感染症状







2.
体征
















3.
尿常规













4.
尿培养














5.
尿液颜色异常浑浊

□











脓性
□








6.
其他

□






易感因素：
1.
糖尿病
□

2.
昏迷

□
3.
躁动
□
□
4.
免疫抑制剂
□

计数
<1.5X109/L
□
5.
手术
□


6.
肿瘤
□


7.
膀胱镜检查
□

8.
其他（请注明）
：






距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间




结果：












病原学检查：

是
□


否
□





送检日期



年


月


日

标本名称：













病

原

体：














1