玻尿酸隆鼻好吗住院病历模板1

2021年2月22日发(作者：过敏性鼻炎药物)
山西省灵丘儿康医院

入

院

记

录

姓名

住院号
1425

姓名：

马凤兰





























性别：女

年龄：
61
岁
































职业：家务


民族：汉族
































婚姻：已婚

出生地：灵丘县史庄乡盘道沟村














住址：灵丘县武灵镇东关小区

入院日期：
2015
年
07
月
17
日
















记录日期：
2015
年
07
月
17
日

病史叙述者：患者本人






















可靠程度：可靠

主诉



腹痛
3
天呕吐
1
天

现病史

患 者于
3
天前无诱因腹痛，并伴有嗳气腹胀、食欲不振，一天前出现呕吐，在家中
自服消 炎药无效，来我院就诊，由由于患者病情复杂，建议去上级医院诊治，但因
患者静脉穿刺困难，坚持在我 院诊治，于
2015
年
07
月
17
日入住我院，病程中大< br>便量少，小便正常，睡眠可，精神差。

既往史

有胃病史
3 0
余年，因腹痛、腹胀反酸、
呕吐，于
7
年前在大同市五医院诊断为胃溃疡、肝囊肿、肝脏血管瘤，于
2006
年
6
月因心慌在解放军总医院诊断 为冠状静脉窦扩张，
永存左上腔，主动脉瓣极少量反流。
2012
年因左侧肢体麻木在 灵丘县医院诊为脑梗。否认
高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史。

系统回顾

头颈五官

有耳鸣、眩晕史，无视力障碍，耳聋，无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统

常有咽痛、咳嗽、咳痰，无咯血、呼吸困难、胸痛、盗汗等

循环系统

于约
30
年前因心悸、活动后气促于
2006< br>年
6
月在北京解放军总医院诊断为冠状
静脉窦扩张，
永存左上腔，主动脉瓣极少量反流，
偶有下肢水肿，
无腹水、
晕厥、
血压增高史

消化系统

有嗳气、反酸史、呕吐，无吞咽困难、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统

无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高史

造血系统

无皮肤苍白、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史。

内分泌与代谢系统

有怕热、多汗、乏力、头痛史，无视力障碍、烦渴、多尿、水肿、 显著
肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

肌肉骨骼系统

有手足小关节及四肢关节疼痛、红肿史，双手关节发僵，活动稍受限， 无肢
体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩

神经系统

偶有头痛、头晕， 记忆力减，
2012
年因左侧肢体麻木在灵丘县医院诊为脑梗塞，
无语言障碍、意识障 碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。

精神状态

无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史
。

个人史

生于 原籍，
长于原籍，
无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，
否认吸 毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史

婚育史

已婚已育，现有
2
子，家人体健


家族史

家族中无遗传性疾病及传染病史






























体格检查

体温


36.4
o
C







脉搏

78
次
/
分










呼吸


20
次
/
分







血压

110/75mmHg
一般状况


发育正常，营养中等，体型正常，表情痛苦，神志清楚。四肢末梢发凉，未见黄
疸、 皮疹或出血点

淋巴结

全身浅淋巴结未触及肿大

头部


头型正常，头发色黑，少光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红