慢性病接诊记录书写范文“SOAP”

2021年2月22日发(作者：风疹怎么治疗)

记录范例（
1
）

接诊记录

接诊日期：
2011
年
5
月
10
日

















































































主诉
、
病史
（
S
）
：间断头晕、头痛十余年，加重 两天。







患者既往有高血压 病
10
年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，
使血压波动于
150~160/90~100mmHg
，期间最高血压曾达
176/102mmHg
，一年前在专科医
院治疗，开始接受规律性服药治疗，
血压基本得到控制。
近两天来 由于睡眠不佳，
出现上述
症状加重，故来就诊。







既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。







患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。

查体
、
辅助检查
（
O
）
：







BP156/76mmHg
，

P68
次／分，
R17
次／分，
T.36.9
℃，体重51Kg







神清，语 利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜
区未闻及杂音；
腹软 无压触痛，
双下肢无浮肿，双侧颈动脉、
锁骨下动脉及腹主动脉未闻及
杂音。






实验室检查结果：血钾

3. 70mmol/L
，血钠
138.1mmol/L
，葡萄糖
98.2mg/d l,
尿素氮
16.5mg/dl
，肌酐
1.01mg/d
，甘油三酯
304mg/d
，总胆固醇
193mg/d
，高密度脂蛋白
50mg /d
，
低密度脂蛋
,91mg/d
。






心电图：未见异常。

诊断
、
评价
（
A
）
：






根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又 经过系统查体并结合化验
指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：






1.
高血压病
2
级中危组








2.
高脂血症。






患者病史较长，血压尚未达到理想范围。

处理计划
（
P
）
：

诊断计划：
1.
查血糖、肝肾功能、眼底；











2.
三个月后复查血脂。

治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。











贝那普利片


5mg
，口服，每天
1
次











硝苯地平缓释片


10mg
，口服，每天
2
次











非洛贝特胶囊


200mg
，口服，每晚
1
次

健康指导：
1.
每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；











2.
低盐、低脂饮食；











3.
精神放松、保持愉快心情；











4.
选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；











5.
按时按量服药。




























































医生签名：
XXX