急腹症诊断流程

2021年2月22日发(作者：阴经图)






















急腹症的诊治思路

急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以 急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统
称，除外科疾病外，内科、妇科、儿科等疾病均可以急性腹 部疼痛为主要表现就诊。急腹症
占外科急诊病例的
20%
左右，
病情多较急，
需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理。
大多
数急腹症需要外科手术治疗，
但手术本身具有一定风险及并发症，
而手术延误又可能会引起
一定的后果，
如急性胆囊 炎未及时手术，
引起胆囊坏疽穿孔，
甚至休克，
死亡等，
因此迅速、
及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的。然而，由于引起急性腹痛的病种繁多，
腹腔内各脏器 紧密比邻，
临床表现复杂、
多变，
再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况
不一致，
常有部分病人难以及时作出诊断，
因此，
总结、
掌握急腹症的基本特 点和诊治思路，
对提高急腹症的诊治水平是很有帮助的。


一、病因


引起急腹症的原因可分为五种：


⒈炎症，
包括细菌性炎症和化学性炎症。
细菌性炎症如急性阑尾炎、
憩室炎、
部分盆腔炎等，
化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧
烈疼痛。


⒉机械梗阻，如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、
手术 后粘连性小肠梗阻、
结肠肿瘤引起的
结肠梗阻等。


⒊血管病变，如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。


⒋先天性缺陷，
如肥厚性幽门狭窄、
先天性肠旋转异常等，可在出生后立即发病，也可表现
为慢性腹痛。


⒌创伤，是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，由于有外伤史，诊断相对容易。


在引起急腹症的
5
大原因中，
最常见的原因为炎症和梗阻，
占
80 %
左右，
血管病变虽然少见，
但如诊治不及时，
则病变迅速发展，
导 致死亡。
也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症
范畴。


二、急腹症的发病机制


腹部的疼痛感觉有三种，即内脏痛、躯体痛、牵涉 痛，三者之间有一定的关联。腹腔内脏受
病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，
产生痛感，
此即内脏痛，
内脏传入纤
维为很细的无髓神经
C
纤维，传 导速度慢，内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈
收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛 ，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，
疼痛都很剧烈，
内脏痛还有定位不准确、
伴反射性恶心、
呕吐等特点。
牵涉痛又称放射痛或
感应痛，
是由于有些内脏传 入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，
使两个似乎不相干
的部位同时感觉有疼痛。除了腹 腔内脏器如
胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛
，
腹腔外脏器病变也可产生放射痛，
放射至腹部，感觉为腹部痛，如胸主
动脉夹层
、
心肌梗塞时产生的上腹部疼痛即为牵涉 痛
。躯体痛是
由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感，
躯体传入神经纤维较粗，
传 入速度快，
痛觉敏锐，
定位
准确。


某一急腹症在病程演 变过程中可涉及到不同的疼痛机制，如急性阑尾炎时阑尾管腔粪石梗
阻，阑尾痉挛、蠕动，此时的病变刺 激产生内脏痛，病人感觉为上腹部或脐周阵发性疼痛，
同时伴有反射性恶心、呕吐，当病变进一步发展， 阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、腹
腔渗液，病理表现为单纯性阑尾炎，此时疼痛定位于右下腹，查 体有反跳通，但无肌紧张；
当病变进一步发展，
阑尾腔内细菌感染，
腹腔渗液变为脓性 ，
脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜，
此时为持续性躯体痛，
疼痛更加剧烈，
可有 发热，
白分升高，
查体查体除有压痛、
反跳痛外，
还有肌紧张，
病理 表现为化脓性阑尾炎；
当阑尾腔内粪石梗阻还未解除，
粪石继续压迫阑尾
壁，造成缺血 、坏疽、穿孔，阑尾腔内感染性液体流出，此时腹痛可能稍减轻，但腹痛范围
扩大，除右下腹外，下腹部 也有压痛、反跳痛、肌紧张，病理表现为坏疽穿孔。由于病变演
变有一过程，故
典型的阑尾炎，
转移性右下腹疼痛至少需
2
小时，
一般为
6
小时左右，阑尾 化脓一般为
12
小时左右，阑尾坏
疽穿孔一般为约
24
小时
。


三、急腹症诊治流程



步骤一

询问病史，包括：



⒈腹痛开始时间；⒉部位；⒊是阵发性还是 持续性；⒋有无恶心、呕吐；⒌有无腹泻或肛门
停止排气、排便；⒍有无发热；⒎腹痛时腹腔内有无气体 窜动或嘟嘟声响；⒏既往史：手术
史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史⒐女 ：月经、白带情况



步骤二

体格检查



⒈望：一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等；


⒉听：有无肠鸣音


⒊叩：移动性浊音


⒋触：有无压痛、反跳痛、肌紧张


⒌生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸



步骤三

得出初步印象（
IMPRESSION
）



步骤四

辅助检查、验证印象



如有休克等危 及生命情况，则先急救处理（抗炎、补液、解痉、纠正休克等），不能搬动。
辅助检查包括：


血尿常规、血尿淀粉酶、尿
HCG
、肝肾功能电解质、血糖


X
线（腹部立卧位片、胸片）、超声、
CT
、
ECG，腹腔穿刺等



步骤五

辅助检查与印象相符，诊断明确，进一步治疗。



与印象不相符、诊断不明确时，密切观察病情变化，重复以上步骤直至明确诊断。



流程说明






临床常见的腹痛应如何问诊才是全面的，才不会漏诊呢？

步骤一

询问病史


1.
腹痛开始时间：应以小时计算。由于病变有一演 变过程，腹痛的时间对诊断和处理有很
大帮助，如一开始就表现为剧烈腹痛，可能为尿路、胆道结石、消 化道穿孔、肠系膜血管栓
塞、胸主动脉夹层等，而阑尾炎在发病伊始疼痛并不剧烈。
特别要注意 的是平常
身体强壮的人腹痛持续
6
小时未缓解，
多是需要手术治疗的
外科急腹症
。


2.
部位：一般的说，腹痛的部位与病变脏器的 位置是一致的，如
胆囊炎疼痛位于
右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在，如< br>胆囊炎伴有右肩背部疼痛，
尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼
痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹 层、肺炎、气胸放射至腹部表
现为上腹部疼痛
。


3.
是阵发性还是持续性：疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很
重要，
空 腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌