腹股沟疝修补术式选择

2021年2月22日发(作者：丙型肝炎的早期症状)

2004
年度研究生《循证医学
WORKSHOP
》论文


腹股沟疝修补术式选择

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传统腹股沟疝修补、开放性无张力疝修补及腹腔镜疝修补术的临床对比研究

备注：（
SH = Shouldice repair; TAPP = transabdominal preperitonealrepair;
PP =plug and patch repair.
）

1.
问题的提出
< br>传统腹股沟疝修补
.
开放性无张力疝修补及腹腔镜疝修补术
,
究竟哪种 术式最为理想？一直存在着争
议。

2
．为什么要提出此问题
腹外疝最常见的类型是腹股沟疝
,
约占腹外疝总数的
90%
～
9 5%,
是外科最常见的疾病之一。在
16
世纪
前
,
现代解剖 学理论尚未建立时
,
腹股沟疝的手术均未在解剖学的基础上施行。到
16
世纪 现代解剖学理论
建立后
,
疝的手术才开始遵循解剖学的基础进行。又经过众多医生的不 懈努力
,
直到
19
世纪末才真正建立
现代腹股沟疝的外科治疗。腹股 沟疝在男性人群中是一种多发病，而且它占用了医疗保健的大部分资金。
在美国每年大约要进行
700
，
000
例疝修补手术。
[1]
但是最有效的修补方式仍无定 论，有待进一步研究。


3
．背景知识介绍

（
1
）腹股沟疝的分型：腹股沟疝的分型方案有很多种
,
但目前Ｎｙｈｕｓ
19 93
年〔
2
〕根据病变程度
分型的方案仍被广泛采用。

Ⅰ 型
:
腹股沟斜疝
,
其内环大小
,
轮廓和结构正常
;
Ⅱ型
:
腹股沟斜疝
,
内环稍扩大变形
,
但腹股沟管 后壁未受损害
;
Ⅲ型
:
ⅢＡ型为所有直疝
,
ⅢＢ型为腹股 沟斜疝其内环明显扩大变形
,
腹股沟管后壁损害者
,
ⅢＣ型为
股疝< br>;
Ⅳ型
:
各型复发疝
,
ⅣＡ型为复发直疝
,
ⅣＢ型为复发斜疝
,
ⅣＣ型为复发股疝
,
ⅣＤ型为复发复合疝。

（
2
）现代腹股沟区的解剖：随着
16
世纪的各现代解剖学理论的建 立
,
腹股沟区的解剖理论也日趋完
善。
Henri
Fruchaud
的解剖理论成为腹股沟疝外科手术的基础
:
①腹部各层肌 肉到腹股沟区均移行为腱膜
,
而缺乏横纹肌纤维的支持；②腹股沟区的腹外斜肌无外科价值；③ 无横纹肌支持再加之精索和血管通过该
区
,
使之成为腹壁的薄弱区；④腹横筋膜在承受 腹内压时
,
是完整紧密的；⑤耻骨股孔
(
即
Fruchaud
孔
)
是
深层的薄弱区
,
该区仅以一层筋膜抵抗腹腔内压力。现认为
,
腹股沟区的薄弱结构和腹筋膜的缺损被认为是
疝发生的根本原因。
（
3
）传统的疝修补术自
Bassini1887
年首创疝修补术以来< br>,
已有百余年历史
,
其间各种术式先后创立。
加强腹股沟前壁的方法常 用的为
Furgwson
法
,
加强腹股沟后壁的方法有
Bassin i(1887),
Halstecl(1889),


Mcvay(1948), Shoudie(1953)
等
,
其中除
Shoudie
法外
,
其余术式均存在着诸多的不合理性和 缺点。①未
从根本入手
,
即未修复腹横筋膜；②都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修 复；③将不在正常解剖部位的
组织强行拉拢、缝合、张力很大
,
不符合外科手术的原则 ；④在缝合联合腱时
,
多数
(95%
以上
)
找不到联合腱
,
而把腹内斜肌与腱膜缝在一起
,
不易产生真正的愈合。
Sh oudie
法虽然是修补腹横筋膜的一种方法
,
但
只适合于腹横筋膜完整而未被毁损的病人
,
而且叠瓦式缝合的技术要求较高。鉴于上述方法的局限与弊端
,
而产生了新的修复方法
-
无张力疝修补术。

(4)
现代无张力疝修补术的原理

1)Lichtenstein
手术
(
平片修补术
):
该手术修补网片一般为
6
ｃｍ×8
ｃｍ即可
,
网片在内环对应处应
剪一匙孔以容精索通过
,网片缝合固定
,
内侧缝至耻骨结节处
,
应超过并覆盖耻骨结节
1 5
～
2 0
ｃｍ并与腹
直肌鞘外缘缝合。补片下缘应与腹股沟韧带和髂耻束缝 合
,
在补片植入后
,
纤维组织向网内增生
,
形成较为
坚实的组织结构
,
达到有效修补腹股沟后壁的作用
,
这种手术方法可不再破 坏正常的解剖结构
,
没有缝合张
力
,
技术简单
,
快 速
,
疼痛少
,
恢复快和不限制体力活动等特点。

2)Ru tkolo
手术
〔
4
〕
(
疝环充填式无张力疝修补术
):
该术式是目前采用较多的办法
,
其材料与组织的原
理与
Lic htenstein
相同
,
用圆锥型
(
Ⅴ型
)
充填 物填塞疝环的形式修补缺损
,
其突入腹腔内的部分有分散腹
内压的作用
,降低腹压在内环口局部压力
,
防止疝复发有一定的作用
,
这项技术操作简 单
,
快速、有效
,
病人
痛苦少
,
能迅速恢复正常体 力劳动。术后下床活动时间单侧疝平均
3
～
10
ｄ
;
双侧疝 平均
6
～
27
ｄ〔
5
〕
。加
之组织分离少
,
勿须常规打开疝囊
,
减少了误伤神经和内脏的风险
,
特别 是不需在深部缝合
,
避免了误伤大
血管的可能。
其标准的手术步骤为
〔
6
〕
:(1)
充分游离疝囊
;(2)
还纳疝囊
; (3)
置入ｐｅｒ

ｆｉｘ充填物
;(4)
嘱病人咳嗽
,< br>证实充填物到位
;(5)
将充填物与内环或缺损边缘缝合
;(6)
放置 补片
(
股疝不需此补片
)
。

3)Gilbert
手术
(
三位一体无张力疝修补术
):
该手术应用一个三位一体的人工补片
,
即下层补片
(wderlouypatch)< br>应用
stoppa
的腹膜前修补法
,
对耻骨股孔
(Fruch aud
孔
)
进行腹膜前
(
或内脏束
)
修补
,
利用
腹腔内的自然压力使网片紧贴于腹壁
,
形成一层广泛的坚硬组织
,
从而阻止内脏的突出
,
再利用两层补片之
间的结合体
(conn ectv)
对疝的突出部位疝环进行修补
,
最后用上层补片
(onlaypa teh)
修补腹股沟后壁
,
形
成三位一体的独特修补方式。但手术的分离和操 作较为复杂。

(5)
电视腹腔镜疝修补术
:
术式腹腔镜修补疝的 方法较多
,
直接在腹腔的疝孔处固定一张补片的腹腔
内铺网法
,
因易 与肠粘连
,
现已少用。目前
,
多用的为经腹膜前假体植入术
(Tap p)
和全腹膜外腹膜前假体植
入术
(TEP)
法
,
TAP P
其基础是
stoppa
的开放式腹膜前
dacron
织片植入疝修 补术〔
7
〕
,
手术经腹腔进入腹
膜前间隙
,
然 后加盖补片固定后缝合腹膜创面
,
所遗留的腹膜创面及未能充分遮盖的聚丙稀网往往引起腹内粘连。ＴＥＰ是腹膜前间隙的分离完全在腹膜外进行
,
而不进入腹腔。所以
,
不会引起腹腔内粘连。

4
．实验研 究方法：研究采用前瞻性随机研究方法，根据病人的特征和疝的类型，把
240
个病人随机分< br>为三组：
TAPP
（
n=80
）
PP(n=80) SH(n=80)
，三组之间在年龄，性别，分型及职业，随访时间方面均无显


著性差异。所有的腹腔镜手术均在全麻下进行，
71
例
PP
和69
例
SH
手术在局麻下进行。主要的观察指标为：
术后疼痛时间和患者 的舒适程度。

病例纳入标准：



5
．实验结果：

TABLE1
：患者一般资料

TABLE 2
：列举出三种不同术式的手术时间，恢复正常工作的时间及医疗费用等的区别；

TABLE 3
：反应了三种不同术式术中术后并发症以及术后疼痛持续时间的比较。