二尖瓣狭窄的个案

2021年2月20日发(作者：肠梗阻的护理)

中华护理学会

香港危重病护士协会




危重病护理文凭课程

个案研究


应用罗伊的适应理论模式于护理
MVR
病者




















学生姓名：


35


单位：


日期：

目

录


一
、
前言

二、病例摘要
P4
三、相关医学问题
P5-11
四
、
介
绍
罗
伊
适
应
模
式














五
、
选
用
罗
伊
适
应
理
论
的
原
因






六、罗伊适应理论应用于个案
P16-32
七、对罗伊适应模式在
ICU
护理中实施的评价
八、总结
P34
九、参考文献









P 3
P
1
2
-
1
5


P
1
5




P35
35










P33





一、

前言

随着医学模式的发展，新的护理理论体系日趋完善，许 多新的临床护理理
论体系被引用。罗伊适应模式（
RAM
）认为人是一个具有复杂适应 能力的系统，
能不断适应内外环境的变化；
认为健康与疾病是人生中无法回避的一种状态，反
映了人与环境的适应过程。如果人能适应环境变化，在生理功能、自我概念、角
色功能和 相互依赖四个方面表现出适应性的行为反应，
就能有效维持系统的整体
性，保持健康。

ICU
是危重症医学的一个重要组成部分，其主要任务是收治那些病情危重、
需要持续 监测生命体征的患者。
作为一名工作在临床第一线的
ICU
护士，
不但要为这些危重症患者提供高水平的监测和连续性的治疗、
护理，
而且要为患者提供
整 体的护理，
以帮助他们摆脱生理的功能障碍和心理压力，
更需要用
“以病人为
中心”
的整体护理观去护理病人
,
以护理程序为框架
,
根据病人的身 、
心、
社需要，
提供适合病人需要的最佳护理
,
所以在
IC U
运用
RAM
可以引导护士全面地评估患
者的存在问题，并给予有针对性的护 理，提高护理质量，减少医疗并发症，促进
病人尽快康复，缩短住院天数，降低医疗成本，从而不断提高 服务满意度。

在下面的病例研究中，
我将应用罗伊的适应模式。
在此研究中 ，
将对病人疾
病及此模式的基本概念进行解释。
评估病人的刺激及行为，
并应 用护理诊断
（包
括目标、护理措施及评价）
，同时对病人的问题及反应进行回顾。在最 后，将对
选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。









35




二、病例摘要

患者黄某
，女，
46
岁，于10
年前易患感冒，在剧烈体力活动时感到呼吸困
难，心慌，到当地医院就诊，诊断为“风 湿性心脏病”
，遵医嘱服抗风湿性药物
后有所好转，近
4
年来出现严重的劳力 性呼吸困难，发性阵发性夜间呼吸困难，
端坐呼吸有所好转，偶有咯血，在当地医院诊断为“二尖瓣狭窄 ”
。近
5
天来休
息时也出现频发的呼吸困难，
夜间端坐呼吸不能减轻 症状，
频发咯血，
严重心慌，
在当地医院行超声心动图检查提示“重度二尖瓣狭窄”< br>。为进一步诊治来安贞医
院，
门诊以
“重度二尖瓣狭窄”
收治入院.
患者于
6
月
26
日在全麻低温体外循环
下行二尖瓣置 换术
,
手术顺利
.
术后返回
ICU
监护，病情平稳，复苏顺 利。

既往史

既往史：
10
年风湿性心脏病史，
4
年二尖瓣狭窄，

传染病史：无肝炎，结核及其他传染病史

预防接种史：不正规

无手术，外伤史，无食物、药物过敏史。

个人史

出生于河北，未到过疫区和牧区，无冶游史，职业：农民，文化程度：小
学，性格比较内向，无吸烟 嗜酒史，适龄结婚，育
1
男
1
女，老伴健在，夫妻感
情和谐，家庭经 济比较困难。









35




三、相关医学问题

（一）病因及发病机制



正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约4
～
6cm2
。当瓣口面积减小为
1.5
～
2.0cm 2
时为轻度狭窄；
1.0
～
1.5cm2
时为中度狭窄；＜
1.0cm2
时为重度狭
窄；二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心 室
时受限，使得左心房压力异常增高，左心房与左心室之间的压力阶差增加。
左心房压力的升高 可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和淤
血。此时患者休息时可无明显症状，但在体力活动 时，因血流增快，肺静
脉和肺毛细血管压力进一步升高，即刻出现呼吸困难，咳嗽，紫绀，甚至
急性肺水肿。肺循环血容量长期超负荷，可导致肺动脉压力上升。长期肺
动脉高压，使肺小动脉痉挛而硬 化，并引起右心室肥厚和扩张，继而可发
生右心室衰竭。

单纯二尖瓣狭窄时，左心 室舒张末期压力和容积正常。多数二尖瓣狭窄
患者运动左心室射血分数升高，收缩末期容积减低。约有四 分之一的二尖
瓣狭窄严重者出现左心室功能障碍，表现为射血分数和其它收缩功能指数
的降低， 这可能是慢性前负荷减小的结果。多数二尖瓣狭窄的患者静息心
排血量在正常范围，运动时心排血量的增 加低于正常；少数严重狭窄者静
息心排血量低于正常，运动时心排血量不增加反而降低，其主要原因除了
二尖瓣狭窄外，还有左右心室功能均已受损。此外，由于左心房扩大，难
以维持正常的心电活动 ，故常发生心房颤动。心室率快的快速心房颤动可
使肺毛细血管压力上升，易加重肺淤血或诱发肺水肿。


35




（二）病理变化

病理变化先瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化
和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，
导致瓣口变形和狭窄， 狭窄显著时成为一个裂隙样的孔。按病变程度分为
隔膜型和漏斗型。隔膜型主瓣体无病变或病变较轻，活 动尚可；漏斗型瓣
叶明显增厚和纤维化，腱索和乳头肌明显粘连和缩短，整个瓣膜变硬呈漏
斗状 ，活动明显受限。常伴有不同程度的关闭不全。瓣叶钙化进一步加重
狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。先 天性的二尖瓣狭窄，其瓣叶增厚、交
界融合、腱索增厚或缩短、乳头肌肥厚或纤维化，瓣上可有狭窄环、 瓣下
可有纤维带。最具特征性是只有一个乳头肌的二尖瓣降落伞状畸形，两个
瓣叶的腱索都连接 在此乳头肌上，整个瓣膜开加降落伞。

（三）症状及体征

1
．症状



（
1
）呼吸困难劳动 力性呼吸困难为最早期的症状，主要为肺的顺应性
降低所致。随着病程发展，日常活动即可出现呼吸困难 ，以及端坐呼吸，

35

当有劳累，情绪激动，呼吸道感染，妊娠或快速 心房颤动等诱因时，可诱
发急性肺水肿。



（
2）咳嗽多在夜间睡眠时及劳动后。多为干咳；并发支气管炎或肺部
感染时，咳粘液样或脓痰。左心房 明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。



（
3
）咯血

咯血是二尖瓣狭窄第二个常见的主要症状。可能来自肺 静
脉或支气管静脉破裂所致的大量肺出血，肺水肿时的粉红色泡沫状血痰，
或由肺梗塞所致的咯 血。



（
4
）胸痛约有
15%
的二尖 瓣狭窄患者有胸痛表现，可能是由于肥大的
右心室壁张力增高，同时心排血量降低致右心室缺血引起。经 二尖瓣分离
术或扩张术后可缓解。

（
5
）血栓栓塞
2 0%
的二尖瓣狭窄患者在病程中发
生血栓栓塞，其中
80%
有心房颤动。栓塞 可发生在脑血管，冠状动脉和肾动
脉，部分病人可反复发生。或为多发生性栓塞。



（
6
）其它症状左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，引起声音嘶哑；左心房显著扩大可压迫食道，引起吞咽困难；右心室衰竭时可出
现食欲减退，腹胀，恶心等 症状。

2
．特征



（
1
）心脏听诊心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限
性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期 震颤。心尖区第一心音亢进，呈拍击
样。
可在
80%
～
85%
的患者胸骨左缘
3
～
4
肋间或心尖区内侧闻及二尖瓣开瓣
音，此音 紧跟第二心音后，高调短促而响亮，呼气时明显，是隔膜型瓣膜
口的主瓣（二尖瓣前叶）在开放时发生震 颤所致，拍击样第一心音和二尖
瓣开瓣音的存在，高度提示二尖瓣狭窄以及瓣膜仍有一定的柔顺性和活动
力，有助于隔膜型二尖瓣狭窄的诊断。由于肺动脉高压，可出现肺动脉瓣
第二心音亢进和分裂。 严重肺动脉高压时，可在胸骨左缘第
2
～
4
肋间闻及
一高调，递减型 的舒张早中期杂音，呈吹风样。严重的二尖瓣狭窄患者，
由于肺动脉高压，右心室扩大，引起三尖瓣瓣环 的扩大，导致相对性三尖
瓣关闭不全。右心室收缩时部分血流通过三尖瓣口返流到右心房，因而出
现三尖瓣区全收缩期吹风样杂音。


35


< br>（
2
）其他体征二尖瓣面容见于严重二尖瓣狭窄的患者，由于心排血量
减低，患 者两颧呈紫红色，口唇轻度紫绀。四肢末梢亦见发绀。儿童期发
生二尖瓣狭窄者，心前区可见隆起，左乳 头移向左上房，并有胸骨左缘处
收缩期抬举样搏动，中度以上狭窄患者心脏浊音界在胸骨左缘第三肋间向
左扩大，表示肺动脉和右心室增大。颈静脉搏动明显，表明存在严重肺动
脉高压。



（四）辅助检查：




1
．
X
线检查最早的改变是左心缘的左心房弧度明显，
肺动脉主干 突出，
肺静脉增宽，右前斜位钡剂透视可见扩张的左心房压迫食道。病变严重时，
左心房和右心 室明显增大，后前位片示心影右缘呈双重阴影，肺门阴影加
深，主动脉弓较小。



2.
心电图检查轻度二尖瓣狭窄者心电图可正常。特征性的改变为
P
波
增宽且呈双峰形，提示左心房增大。合并肺动脉高压时，显示右心室增大，
电轴右偏。病程 晚期常合并心房颤动。

3.
超声心动图检查是最敏感和特异的无创性诊断方法，对确定瓣口面积
和跨瓣压力阶差，判断病变的程度，决定手术方法以及评价手术的疗效均
有 很大价值。

4.
放射性核素检查放射性核素血池显像示左心房扩大，
显象剂 浓聚和通
过时间延长，左心室不大。肺动脉高压时，可见肺动脉主干和右心室扩大。

5.
右心导管检查右心室，肺动脉及肺毛细血管压力增高，肺循环阻力增
大，心排血量减低。< br>
（五）鉴别诊断：




发现心尖区隆隆样舒张 期杂音并有左心房扩大，即可诊断二尖瓣狭窄，
超声心动图检查可明确诊断。临床上二尖瓣狭窄应与下列 情况的心尖区舒
张期杂音鉴别：


35



1.
急性风湿性心脏炎心尖区有高调，柔和的舒张早期杂音，每日变化
较大，风湿活动 控制后，杂音可消失。这是因为心室扩大，二尖瓣相对狭
窄所致，即
Carey- Coombs
杂音。



2.
“功能性”二尖瓣狭窄见于 各种原因所致的左心室扩大，二尖瓣口
流量增大，或二尖瓣在心室舒张期受主动脉返流血液的冲击等情况 ，如大
量左至右分流的动脉导管未闭和心室间隔缺损，主动脉瓣关闭不全等，此
杂音历时较短， 无开瓣音，性质较柔和，吸入亚硝酸异戊酯杂音减低，应
用升压药后杂音加强。



3.
左房粘液瘤为心脏原发性肿瘤中最常见者。临床症状和体征与二尖
瓣狭 窄相似，但呈间歇性，随体位而变化，一般无开瓣音而可听到肿瘤扑
落音，心房颤动少见而易有反复的周 围动脉栓塞现象。超声心动图表现为
二尖瓣后面收缩期和舒张期均可见一团云雾状回声波。心导管检查显 示左
心房压力明显升高，选择性造影示左心房内充盈缺损。



4 .
三尖瓣狭窄胸骨左缘下端闻及低调的隆隆样舒张期杂音，吸气时因
回心血量增加可使杂音增强 、呼气时减弱。二尖瓣狭窄舒张期杂音位于心
尖区，吸气时无变化或减弱。超声心动图可明确诊断。


5.
原发性肺动脉高压多发生于女性患者，无心尖区舒张期杂音和 开瓣
音，左心房不扩大，肺动脉术嵌压和左心房压力正常。

（六）治疗



1.
代偿期治疗

适当避免过度的体力劳动及剧烈运动 ，保护心功能；对
风湿性心脏病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜
炎。< br>
2.
失代偿期治疗

出现临床症状者，宜口服利尿剂并限制钠盐摄 入。出
现心衰及房颤者应服用洋地黄类制剂等。



3.
治疗的根本途径是解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。常采用的手
术方法有：

（< br>1
）经皮穿刺二尖瓣球囊分离术。这是一种介入性心导管治
疗技术，其适应证为单纯二尖 瓣狭窄。（２）二尖瓣分离术有闭式和直视
式两种。闭式多采用经左心室进入使用扩张器方法，对隔膜型 疗效最好，
轻度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变且左心室不大者。对中度或重度二尖

35

瓣关闭不全；疑有心房内血栓形成；瓣膜重度钙化或腱索明显融合缩短的患者，应行直视式分离术
.
（
3
）人工瓣膜替换术指征：心功能在3
～
4
级，伴有明显二尖瓣关闭不
全和（或主动脉瓣病变且左心室增大； 瓣膜严重钙化以致不能分离修补；
钙化粥样瘤引起狭窄者。常用机械瓣或生物瓣。机械瓣经久耐用，不致 钙
化或感染，但须终身抗凝治疗
;
生物瓣不需抗凝治疗，但可因感染性心内膜
炎或数年后瓣膜钙化或机械性损伤而失效。

（七）护理要点：


1.
给予氧疗，加强呼吸管理，防止肺部并发症发生
.
术后遵医嘱给予氧 疗，
用呼吸机时，
要做好呼吸机的有关护理，
预防呼吸机相关
性肺炎，要保持 呼吸道通畅，防止肺部并发症的发生。

2.
严密观察引流情况，防止心脏压塞

术后严密观察引流情况，经常挤压引流管，保 持心包、纵隔引流管通畅。在更换
患者体位时，
应检查引流管是否受压、
扭曲，
术后
6
～
8h
准确记录每小时引流量
及引流液颜色，并做好记录， 如有异常及时通知医生。

3.
低心排综合征的监护


35

要严密观察血压，中心静脉压，肺毛细血管嵌入压、左房压，皮肤温度、末梢 循
环、尿量、呼吸、血气分析等情况，发现异常及时通知医生，协助处理。

4.
心律失常的监护

(1)
室性心律失常的监护、每日查血钾，防止发生低 血钾或高血钾，以免诱发心
律失常
; (2)
临时体外起搏器的观察：在监护中注意观 察心电波型，定时更换起
搏器电池，
妥善固定起搏器及导线，
保护好电极，
以 防止外界电流刺激而引起心
律失常。

5.
抗凝治疗的监护

抗凝治疗中要严密监测凝血酶原时间，
根据凝血酶原时间给抗凝剂，
注意观察出
血情况，并及时处理。

6.
营养支持

保证足够的营养，给予高蛋白，高纤维饮食。

7.
痛疼的护理

遵医嘱适当的给予镇静剂和镇痛剂，给予病人音乐疗法等。

8.
心理护理

做好病人的心理护理，减轻其焦虑，紧张情绪。















35







四、介绍罗伊适应模式

（一）历史背景

1964
年，在加利福尼亚大学攻读硕士研究生之前，罗伊在导师
Dorothy
< br>的指导下开始研究适应模式，并于
1970
年发表文章公布该模式，该模
式是目 前各国护理工作者广泛运用的学说。


该模式从整体的观点出发，
着 重探讨了人作为一个适应系统面对环境中的各
种刺激的整体适应层面与适应过程。
为了增进病人 的有效适应，
护理需要不失时
机地介入这个过程，
对病人的适应问题、
一起问 题产生的各种刺激加以判断，
以
调整、干预、控制刺激因素，解决适应问题，降低或避免无效适 应，促进人在生
理、自我概念、角色功能与社会关系方面的整体性、适应性的反应。

(
二
)
适应模式中的主要概念

1
、人及相应概念

人：
是一个适应系统，
具有生物和社会 的属性，
并且与不断变化的环境发生相互
作用。人是护理的对象，是有生命的、复杂的适应系统 ，通过内在的心理调节和
生理调节过程来维持其生理功能、
自我概念、
角色功能和相互 依赖四个方面的适
应。

（
1
）生理调节：是应对机制的次系统之一 ，是神经—化学—内分泌过程进行的
自主性反应。

(2)
心理调节：是应 对机制的另一次系统，是经认知、信息处理、学习、判断和
情感的复杂过程进行的反应。

(3)
生理功能：与人的基本适应需要相关的生理需要，如呼吸、循环、营养、排
泄 、活动、休息、水电解质平衡、皮肤完整性等。


35

(4)
自我概念：
人在当时与自我相关的信仰、
感觉等。
自我概念包括：
躯 体自我，
即对自身的感觉和身体形象
;
人格自我，即自我理想或期望、伦理道德等。< br>
(5)
角色功能：
人根据社会所赋予的角色行使其责任的表现，
一 个人可能同时有
几个不同的角色。相互依赖：人与其重要关系，人或支持体系的关系，人们通过
相互依赖获得帮助和情感，以保持精神健康。

2
、健康及相关概念


(1)
健康：
是人能够达到完整的一种状态和过程。
没有完整性 就没有健康。
适应
是促进人的生理、
心理、
社会完整性的过程。
健康 与疾病是人生中无法回避的状
况。当人能够不断的适应时，就能保持健康，及适应性反应。当一个人应对 无效
时就会导致疾病，既无效性反应。

(2)
适应性反应：可以促进人的整体性的反应，已达到生存、成长、繁衍和自我
实现。

(3)
无效性反应：无法是人达到生存、成长、繁衍和自我实现适应目标的反应。

3
、环境和相关因素

(1)
环境：是所有环绕并作用与人的发展 和行为的内在的和外在的刺激、情况、
事件和影响因素。
环境是人作为适应系统的输入部分，< br>包括内在与外在因素。
任
何环境的变化都需要人付出更多的能量来适应。
环境中 对人产生影响的因素可分
为主要刺激、相关刺激和固有刺激。

(2)
主要刺激：人所直接面对的、需要立即适应的刺激。是可以观察到的。

(3) 相关刺激：
所有内在的或外在的，
对当时由主要刺激所导致的行为有影响的
刺激。

(4)

固有刺激：
原有的、
构成本人特性的、
可能对行为产生影响的一些不确定
因素。

4
、护理及相关概念

(1)
护理：概括地说护理是一个有关运用分析和行动程序照顾人的知识体系。

(2)

护理科学：
关于在观察、
辨别和联系对人类健康状况产生积 极影响的程序
中发展的知识体系。

(3)

(4)

护理实践：运用护理科学知识为人提供有利于促进健康的最基本的服务。

护理目标：
促进人们适应生理功能、
自我概念、
角色功能和相互依赖方面

35

的变化。

(5)

护理活动：通过评估影响个体或集体 在四个适应方面的行为和影响因素，
运用护理措施控制主要刺激、
相关刺激和固有刺激的强度，
以促进个体的
适应能力。

（三）适应模式的主要观点

1
、适应模式的重点在于人的适应性，人作为一个开放的有生命的系统，不断地
接受来自外环境和 自身的刺激。
人的适应水平决定与主要刺激、
相关刺激和固有
刺激的联合作用。人的行 为可分为适应性反应和无效性反应两种。

2
、适应模式有两个相互联系的次系统，称控制过程和效应者。

控制过程由 生理调节和心理调节组成应对机制。
效应者是有四个适应方面组
成的：生理功能、自我概念、角 色功能和互相依赖。

这四个方面是生理调节和心理调节的体现，
人对刺激的反应是通 过这四个方
面表现的。
但内在的和外在的刺激影响一个方面以上的行动时，
或一方面的 行为
成为其他方面的刺激时，
四个方面的相互作用就体现出来。
刺激和适应水平，应
对机制，人的适应行为和反馈系统的输入、中间过程、输出和反馈调节。

（四）适应模式在护理中的应用

适应模式的护理程序有
6
个步骤： 一级评估、二级评估、诊断、制定目标、
措施和评价。

1.
一级评估
：又称为行为评估。护士运用观察、交谈及必要的检查工具，收集有
关四个方面的行为资料，
然后判断其行为是适应性或无效性反应。
确认出无效反
应和需要护士帮助才能达到的适应性反应 。主要的无效反应如下：

（
1
）生理功能：适应不良的无效性反应为分泌物 增多，缺氧，休克，负荷过重，
疼痛，乏力，营养不良，恶心，呕吐，便秘，腹泻，腹胀，便失禁，褥疮 等。

（
2
）自我概念：适应不良的无效性反应又，性概念紊乱，性行为异 常，失落，
焦虑，无能为力，自卑，自责等。

（
3
）角色功能：适 应不良的无效性反应为角色差距，角色转移，角色冲突，角
色失败。

（
4
）互相依赖：适应不良的无效性反应为分离性焦虑，孤独，无助等。

2.
二级评估

又称影响因素评估。收集有关各种刺激的资料，将资料分类，识别

35

主要刺激、相关刺激和固有刺激。

（
1
）识别主要刺激：是我们所 观察到的，一个人最直接面临的直接因素，个体
必须立即作出一种“适应的反应”
。

（
2
）
识别相关刺激：
指对主要刺激所引起的行为有影响的刺激。< br>可能是外在的，
也可能是内在的。

（
3
）识别固有刺激：指 原有的，构成本人特征的，可能对行为产生影响的一些
不确定因素。

3.
诊断

针对四个方面提出护理诊断。

4.
制定目标

目标是对接受护理后人们将无效的行为改变为适应的行为，或 维持
和增强适应的行为的描述。

五、选用罗伊适应理论的原因

(
一
)
罗伊适应模式认为人是一个开放的适应系统，

是一个不断 与环境相
互协调的生物、心理、社会的整体。环境中的各种刺激经过人体生理、心理的调
节作用 于生理功能、自我概念、角色功能及相依赖四个方面，

形成适应反应或
无效反应。< br>个人的适应情形受到所承受的刺激、
个人适应程度及环境的影响，
当
刺激作用于 可适应的范围内，那么人体最大可能发挥潜能则能维持健康，

反之
产生无效反应则表示缺乏健康，

而护理就是通过在认识患者适应能力及刺激性
基础上，

强化患者的生理调节和心理调节机制，促进适应性反应

（二）适应模式关于人、环境 、健康和护理四大概念的认识符合“以病人为
中心”
的整体护理思想和现代医学模式的要求。< br>作为一种现代护理观，
适应模式
为整体护理实践提供了基本的理论框架，
在护理 哲理和护理目标的制定、
一级护
理程序的应用方面都具有较大的指导意义。

适应模式能够为护理实践提供完整的
6
个步骤护理程序，
指导全面的评估框
架 ，根据评估结果，找出护理诊断，制定护理目标，护理措施，最后对护理结果
进行评价。从而系统的指导 护理工作，是护理工作程序化，并且有连续性。

（三）
危重症病人由于病情危重，< br>无论对患者还是家属都是一个极大的应激
原，
护士面对护理对象，
应了解其面对 的各种刺激，
帮助他客观分析存在的问题，
选择有利于自我心理平衡的适应性反应行为，
识别病人的各种需要及其需要的适
应，
以帮助和支持病人创造性运用自身的适应机制。
而适应模式把人看作一个开

35

放的整体，
要不断适应内外 环境的改变，
尤其适用于病情危重的患者，
有利于提
供相应的帮助，促进患者的有效适 应。

（四）
基于适应模式对病人进行系统、
全面的健康评估将有助于护士标 准识别病
人的护理问题及其相关刺激因素，
并制定个体化、
整体性的护理计划，
为病人提
供优质服务。
综合以上原因，
我选择罗伊适应理论作为病人个案研究的理论 指导。


六、罗伊适应理论应用于个案


(
一
)
护理评估
2009
年
6
月
26
日护理评估

生理模式

一级行为评估

应用呼吸机辅助呼吸：

SIMV:12
次
/
分
，
Fio
2
50%
二级刺激评估

主要刺激
:
与手术有
、
关。

，
相关刺激：
与二尖瓣
、

狭窄病史有关。
Vt:450ml,PS:10cmH2O,PEEP:5cmH2O
1
、
氧和状 况

ABG:PH7.554
、
PCO
2
25.6mmHg
PO
2
169.6mmHg
、
BE2.2
、
HCO
3
22.8
、
SAT96%
。

固有刺激：
无。

监测病人情况：

SPO
299%
、
双侧肺部听诊呼吸音清、
双侧胸廓
起伏正常、对称。

持续床旁心电图监测、持续
泵入多巴胺
主要刺激：
全麻下行
5ug/
。

监测病人情况：

二尖瓣置换术，手术
时身体长时间暴露。

2
、
循环功能

ABP92/58mmHg
、
HR 92
次
/
分、体温
35.8
℃、
相关刺激：
手术间 温
R22
次
/
分、
CVP16cmH2O,
末梢凉、心电图 正
度低。

常。

尿量：
20ml/hr
。

固有刺激：
与二尖瓣
狭窄病史有关。


35

神志未清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射
主要刺激：
全麻下行
良好，无语言 交流，对疼痛刺激有反应。

3
、
神经系统

二尖瓣置换术术。

相关刺激：
麻醉后未
清醒。

固有刺激：
无。


35

生理模式

一级行为评估

皮肤粘膜水肿

电解质检查：

尿量：
20ml/hr
二级刺激评估

主要刺激：
与二尖 瓣
狭
窄
病
史
和
手
术
创
伤。

相关刺激：
因手术禁
食水。

固有刺激：
无。

4
、
水及电解
K
：
3.27mmol/L
质

Na
：
142.2mmol/L
Cl
：
107.5mmol/L
Ca
：
1.06 mmol/L
Mg
：
0.46 mmol/L
病人体重
43kg
，
身高
158cm
，
手术后禁食水，
。

主要刺激
：与病因及
术后禁食水。

5
、营养

相关刺激
:
应用气管
插管。

固有刺激
：无。

术后留置导尿，尿液颜色呈血性

尿量：
20 ml/hr
6
、排泄

没有排便。

主要刺激：
与手术抗
凝有关。

相关刺激：
手术麻醉，
禁食水，肠蠕动减慢
有关。

固有刺激：
无。

手术后麻醉未清醒，带各种管道，肢体活动
主要刺 激：
与手术有
受限，绝对卧床。

7
、
活动和休
息

关。

相关刺激：
麻醉未清
醒。

固有刺激：
无


35