冠脉介入治疗方案的选择

2021年2月20日发(作者：青光眼吃什么好)
冠脉介入治疗方案的选择































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自
1977
年
9
月
Andress Gruentzig
首次进行经皮腔内冠状动脉成形术
（
Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA
）以来，以PTCA
为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，
成为冠心病血运重建的重要手段。
今天，
除
PTCA
外，经皮冠状动脉介入（
Percutaneous coronary intervention, PCI
）
还涵盖其他多项能解除冠状动脉狭 窄的新技术，
包括冠状动脉内支架植入术、
旋
磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成 形术等。目前美国每年的
PCI
例数超过
50
万例，据估计全世界每年超过< br>100
万例。

在介入治疗广泛开展，
而且冠心病的治疗同时存在介入 治疗、
冠脉旁路移植
手术治疗以及药物治疗的今天，
我们应该如何权衡治疗的风险与收 益，
价格与效
益，
并选择合理的治疗方案？本文就冠脉介入治疗方案的选择进行综述。


一、影响
PCI
因素

（一）解剖因素


病变形态和绝对狭窄程度是支架前时代
PTCA
即刻结果的重要预测因素，主
要由血栓或夹层造成的急性血管闭塞发生于
3-8
％的患者，而且与特定的病变特
征有关。过去提出的依据病变特征，严重程度的病变分类法已基本上被 目前的
PCI
技术所改变，后者利用支架处理原发和继发冠状动脉介入并发症，美国
A CC/AHA
专家委员会修改了以往的
ACC/AHA
病变分类系统，
以反映 病变的低、
中、
高危程度（见表
1
）
。



表
1

病变分类系统
[2000< br>解剖风险分组（
PCI
支架时代）
]

低

危

中

危

高

危

局限的
（长度
10mm
）

管状（长度
10-20mm
）

弥漫（长度
.20mm
）

向心性

易于到达

非成角
(<45
?
)
偏心性

近端中度扭曲


近端过度扭曲

中度成角（
>45
?
<90
?
）

成角很大（
>90
?
）

外形光滑

轻或无钙化

非完全闭塞

非开口

无重要分支受累

无血栓

外形不规则

中或重度钙化

完全闭塞
<3
月

开口病变

需要双导丝的分叉病
变

有血栓存在



完全闭塞
>3
月和
/
或桥样侧枝
循环


不能保护的重要分支

老化静脉桥的易碎病变



（二）临床因素

对于任一给定的解剖危险因素，合并存在的临床疾病会增加并发症的发生
率。


1
、年龄
年龄虽然是患者的一个很简单的自然指标，但在
PCI< br>的选择中却有很大的影响。

(1)
年轻患者

年龄小于40
岁的患者。尽管冠心病是一种老年病，但是据流行病学资料显
示，
5%
的冠心病患者的年龄小于
40
岁，这类患者通常具备典型的危险因素，而
且合并症比 较少，所以搭桥的手术成功率比较高，且死亡率低（
0-2%
）
。然而，
年轻 患者由于血管桥再堵，而需要再次手术，所以，与
CABG
相比，年轻患者往
往更多的 选择
PCI
。目前对与年轻患者
PCI
的成功率为
86-96%，并发症率小于
5%
。
3-5
年的随访结果也显示，需要再次
P TCA
的占
30%
，
3-5
年的存活率为
87-100%< br>，超过
80%
的患者没有症状，而且可以正常工作。因此
PCI
因其高 的手
术成功率，低并发症率和很好的远期存活率，所以对年轻的冠心病患者，选择
PCI
更为有利。

表
2
与住院期间负性事件相关的临床危险因素


变

量

定

义

患者或家人所述的出生日期

男性或女性

LV
造影，超声，心血池扫描测得

年龄

性别

测量的
LVEF
估计的
LVEF
LV
造影，超声，心血池扫描估测所得

>70%
狭窄的血管支数

由血管造影测量，
定量或直径估测：血管的定义为
RCA
及其
分支；
LAD
近段
（第一对角 支之前）
，
LAD
中
/
远段及其分支，
Cx
及其分 支

不稳定心绞痛

恶化，
新发或静息心绞痛，
伴有
ECG
的改变，
低血压或肺淤
血

CCS IV
级

导致住院和
/
或介入的最高心绞痛分级

CHF
既往心肌梗塞

操作的紧急性

心源性休克

操作前
IABP/CPS
主动脉瓣疾病

二尖瓣疾病

糖尿病（已治疗）

PVD
中风

肌酐

肌酐
>2mg/dl
透析

介入前
CHF
史

>1
天，
<7
天的
AMI
择期：患者临床稳定，操作按常规安排

SBP<80mmHg
的
低
血
压
和
中
心
充
盈
压
>20mmH g
或
心
指
数
<1.8l/min/m
2
，或需正性 肌力药物或
IABP
维持上述参数

在介入前置入
IABP/CPS
辅助器械

主动脉瓣口面积
<1.0cm
2
或主动脉返流
>2+
存在二尖瓣返流
>2+
临床诊断的糖尿病，口服降糖药或胰岛素治疗

足以引起症状的主动脉，髂动脉或股动脉闭塞性疾病

有固定神经损害功能缺损表现的病史

如有介入前肌酐值，应予列出

已知过去肌酐
>2mg/dl
透析的患者

本次入院的心肌梗塞

AMI24
小时内

胆固醇
>225mg/dl(
降
介入前胆固醇测量值
>225mg/dl
低风险
)
同一血管的介入治疗
既往对同一血管的介入治疗

(
降低风险
)
C
型病变





(2)
非常老年组
A
型：向心性，非钙化，< br><10mm
长非分叉或成角


年龄大于
80
岁的患 者。
他们的手术成功率为
65-94%
，
但是与年轻患者相比，
80
岁以上的患者，更容易出现急性并发症，住院期间的死亡率和以后的心性死
亡比较多。所以对药 物治疗失败的
80
岁以上的患者，
PCI
是一种选择。由于极
高龄患 者出现负性结果的风险更大，高龄使形态学和临床因素复杂化。对于
80
多岁的老人，
尽管进行大多数介入操作的可行性已得到确认，
但进行经皮和非经
皮血管重建的风险都增高。行 经皮介入操作的
80
多岁的老人既往有心肌梗塞，
低左室射血分数的比例高，充血性心 力衰竭更常见。在支架时代，
操作的成功率
和近期结果与非
80
多岁的老人接 近。但是，考虑是否行
PCI
时，应注意到该组
患者合并症发生率高。仍然需要指出的 是，老年患者进行
PCI
，要注意血容量，
造影剂的用量，肾功能状况，出血和周围血 管并发症等以减少并发症和死亡率。


2
、糖尿病
I型糖尿病易发小血管和大血管并发症。
而Ⅱ型糖尿病主要好发大血管的并
发症，最重要的是 加速冠状动脉粥样硬化的进程。这是
50%
的Ⅱ型糖尿病引起死
亡的原因。与非糖尿病 人群比较，
糖尿病患者的冠心病的发病率高
2-3
倍，
而且
增加心肌 梗塞，充血性心力衰竭和死亡的危险。接受
CABG
的患者与非糖尿病冠
心病患者相比 ，院内中风和死亡比较多，远期存活时间短，再次行
CABG
或
PTCA
的比 较多，大约有
20-25%
的糖尿病患者于
CABG
术后
5
年内死亡。接受
PTCA
的
患者与非糖尿病冠心病患者相比，远期存活时间短，缺血事 件比较多，
比较多的
靶病变需要进行再次的血管重建。
患者主要是由于糖尿病患者的冠 状动脉病变比
较弥漫，
血管比较细，
血管损伤后增生比较活跃，
更重要的是糖 尿病时具有比较
明显的斑块破裂的倾向和血栓形成的倾向，
由于血液的粘稠度增加，
更 多的血小
板聚集，产生凝血因子，减少前列腺素的合成和抑制纤维蛋白溶解。所以，很多
报告指 出糖尿病的再狭窄率高。

在心肌梗死的
TIMI-IIB
研究中，糖尿病患 者的
6
周、
1
年和
3
年死亡率显
著高于非糖尿病组 ，分别为
11.6%
比
4.7%
，
18.0%
比
6 .7%
，
21.6%
比
9.6%
。早期
侵入性治疗组的第一 次心肌梗塞的糖尿病患者，
其结果明显差于保守治疗组
（
42
天死亡率：死亡 或心肌梗塞，或单纯死亡等）
。

新近报道的
BARI
试验发现与无 糖尿病，
或有糖尿病但采用胸腔内乳动脉移
植旁路手术的患者相比，
有糖尿病和多支血 管病变患者的围操作期缺血并发症和
5
年死亡率增高。肾功能受损的患者，特别是糖尿病性的， 发生造影剂肾病的风
险增高，而且
30
天和
1
年的死亡率增高。同时 向存活心肌提供侧枝血流的血管
的并发症可使左室功能严重受损或发生致命后果的风险增高。
B ARI
试验显示采
用动脉桥行
CABG
术的糖尿病患者的生存率好于行血管成 形术者。

EAST
的
8
年随访结果及其他临床试验的结果一致显示 ，对于糖尿病患者
CABG
的益处表现在改善心源性死亡率和减少糖尿病者心肌梗塞以后的死亡 率，
而在非糖尿病患者却没有这样的优势。


综上所述，与非糖尿病 患者比较
PTCA
后的解剖成功率是相似的，但院内并
发症的发生率有比较高的趋势，
PTCA
或
CABG
远期的存活率是减低的。故此类患
者应着重心血 管危险因素包括高血糖，
高血压和调脂的治疗，
还有
ACEI
的使用、
阿司匹林的使用、戒烟、合理膳食、控制体重和运动等。
3
、女性


与男性相比，女性行
PCI
的年龄更高，高血压病、糖尿病、高胆固醇血症
和合并疾病的发生率更高。
女性的不稳定心绞痛更多，
稳定型心绞痛的分级更高
（加拿大心血管学会分级Ⅲ、Ⅳ级）
。然而，尽管女性的高危因素多，但是女性
的心外膜冠状 动脉疾病的程度与男性相比类似或更轻。
此外，
尽管血运重建女性
的病变支数少，左室 收缩功能好，
但是
CHF
的发生率高于男性。
这一与性别相关
的矛盾 结果的原因尚不清楚，
但有人推测可能是由于与男性相比，
女性的年龄更
大、高血压更 多，进而引起左室舒张功能不全更多的缘故。

早期的报告显示女性
PCI
成 功率低，然而，近来更多的资料说明，男性和
女性的血管造影结果和心肌梗死、
急诊冠状动脉旁 路手术发生率近似。
尽管报道
的结果不一致，几个大规模注册结果显示，在对女性的基线风险谱 进行校正后，
女性的住院死亡率仍显著高于男性，同时性别是
PTCA
后急性期死亡率 的独立预
测因素，
死亡率增高的原因尚不清楚，
但女性血管小和高血压性心脏病被认为 是
原因之一。尽管一些研究已证实当考虑到体表面积（血管大小的替代指标）
后性
别不 再是死亡率的独立预测因子，但体型大小对结果的影响还未得到充分评价。
女性
PTCA
血管并发症，冠状动脉夹层、穿孔发生率高是因为女性的血管小。此
外体表面积经过校正后诊断性血管 内超声（
intraavascular
ultrasound,
IVUS
）
研究在斑块形态和管腔大小方面没有发现任何性别特异性差别，
这提示血管大小
的 差别能在一定程度上说明前述的女性在早期和晚期结果方面与男性的明显差
别。
推测女性肥厚的 心室在
PTCA
过程中不易耐受容量的变化和短暂的缺血时间，
而且已证明
C HF
是女性和男性冠状动脉血管成形死亡的独立预测因子。

4
、冠状动脉旁路手术后的冠状动脉血管成形

尽管预计风险高，近年来发现曾行冠状 动脉旁路手术的患者对其原位血管
行
PCI
，与外科手术相比，介入的结果和并发证发 生率几乎相当。研究显示大隐
静脉桥的
PCI
血管成形成功率超过
90%，死亡率小于
1.2%
，Ｑ波心肌梗死小于
2.5%
。
非Ｑ波心 肌梗死发生率可能高于原位冠状动脉。
对于大隐静脉桥的
PCI
应
考虑到大隐 静脉桥的年限和心肌缺血的时间以及严重程度。
尚未证实糖蛋白Ⅱ
b/
Ⅲ
a< br>受体拮抗剂能改善对静脉桥行血管成形的结果。
如果可行，
应治疗原位血管。
大 隐静脉桥老化和／或严重病变的患者可能会从择期再次冠状动脉旁路移植手
术而不是
PCI获益。
在某些情况下，
可以考虑对受到畅通的功能完好的左前降支
或左回旋支桥保 护的左主干狭窄行
PCI
。应将
PCI
作为能推迟最终再次
CABG
手
术的姑息措施。


二、
PCI
、
CABG
与药物治疗的比较

（一）
PCI
与
CABG
的比较
1
、
PCI
的主要优点




PCI< br>的优点是
应用相对简便，避免或减少全麻、开胸、体外循环、中枢神经
系统的并发症和康 复时间等
。
重复
PCI
比重复旁路手术简便易行，
而且在紧急情况下能迅速地达到血运重建。
PCI
的缺陷是
早期再狭窄，不能解决多个闭塞的或
弥漫的血管
。

2
、冠状动脉旁路手术的优点
< br>能更持久和更彻底地血管重建，而与阻塞性的动脉粥样硬化病变的形态无
关。
总的来说，
冠状动脉粥样硬化越广泛越弥漫，
越应该选择冠状动脉旁路手术，
特别是在左室功能不 全时
。
3
、
PCI
与
CABG
的比较


许多< br>CABG
研究未能反映出当前的外科实践的结果，
在后者只要技术上可行
就使用 动脉桥。
不停跳旁路手术也被用于经过选择的单支病变患者，
从而减少并
发症。另外， 有些患者由于特殊的病变特征选择
PCI
（使用或不使用支架）
，而
这些解剖 标准不适合
CABG
。
PCI
与
CABG
的比较已有许多非 随机和随机研究对
PTCA
和冠状动脉旁路移植术进行了比较。
对适合上述两种治疗的 患者进行前瞻性随机
试验所得到的结果应该是最准确的。尽管存在某些局限，
PTCA
和
CABG
的比较试
验还是获得了一些普遍性结论。
(1)
单支病变患者


这两种血管重建策略的远期生存率近似，大多数单支 病变患者药物治疗通
常预后良好。已有几个前瞻性临床试验评价了
PCI
和
C ABG
对左前降支孤立病变