精神疾病分类与诊断标准

2021年2月20日发(作者：毓婷多少钱一盒)
一．精神疾病相关概念



精神疾病
（
或称精神障碍，
mental disorders
）< br>：在各种生物学，心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能
失调，导致认知，情感，意志和行为 等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。包括传统概念中的精神
病、神经症、人格障碍与精神发 育迟滞。


二、
精神疾病的病因学

生物医学的基本假 设之一是还原论，即认为所有疾病均可线性地还原到某一病因或发病机制。在这一观点指导
下，人们将那 些“有明确病因的”
，
“有组织形态改变或明确发病机制的”疾病归于器质性疾病，而将那些未 能
找到肯定的病因和形态学改变的一类疾病归于功能性疾病。然而，新的医学模式认为人类不但是生物学 的人，
同时还是心理的人和社会的人，生物
-
心理
-
社会医学模式的 兴起，使人们认识到包括功能性疾病和器质性疾病
在内的任何疾病的发生都可能是生物，心理和社会环境 中某一因素为主的多因素综合影响的结果。

（一）
生物因素

1.
遗传因素

：

一般认为，功能性疾病患者遗传到的是亲代的 易感素质，不但包括同种疾病的易患趋向，也
包括病理心理和生理素质。


2
．理化生物性因素




全身性的特别是累及 中枢神经的感染，中毒，外伤，癌瘤，缺氧，代谢障碍与内分泌疾病，营养缺乏，血管
与变性疾病等，以 及高温中暑，放射线损伤均可直接或间接损害人脑的正常结构与功能，引起精神障碍。例：


梅毒螺旋体如进入脑内可致神经梅毒→神经系统退行性变
,
如痴呆、精神病性症状及麻 痹。

人类免疫缺陷病毒
(HIV)
进入脑内→产生进行性的认知行为损害。

3
．
素质因素

（
1
）心理素质：是气质和在其背 景上形成的性格，其本身不是致病因素，但不良或易感的心理素质，在有

害的外界致病因素冲 击下，易于出现精神障碍。例：表演型性格的人容易罹患癔症，具有强迫性格的人容
易罹患强迫症，分裂 样人格障碍者易患精神分裂症。

（
2
）生理素质

4
．
机体的功能状态

本身不是发病原因，但不良的功能状态可能诱使疾病发生。

儿童神经症，
青 年期的癔症，
经前期紧张与月经周期性精神障碍，
产褥期精神障碍，
更年期神经症与精 神障碍，
老年期精神障碍等的发生，与不同性别，年龄的特殊功能状态密切相关。

（二）
心理社会因素


1
．心理因素：
指个性， 认知与价值系统，情感态度，行为方式以及社会支持等在疾病过程中的作用
。



2
．社会因素：
指政治与社会制度，经济状况，社会生活条件，医疗水平等 在疾病过程中的作用。


常见与健康有关心理社会因素是外在的生活事件和内在的需要受挫与动机冲突
。


三．精神疾病的分类（郝伟
.
精神病学。
2001
）

（一）

概述

必要性
：
大多数精神疾病的发生尚 未找到明确的主要原因，
其中既有遗传与素质因素作为远因或素质性因素，
又有生物性或社会， 心理因素作为近因或促发因素，以及当时削弱了的功能状态或诱发因素。这是由大脑本
身的复杂性和外界 环境的复杂性两方面决定的。
这决定了精神疾病分类不同于其他临床疾病。
近
20年来，
精
神障碍分类与诊断标准的制定，是精神病学领域中重大进展之一，它极大促进了学 派间的相互沟通，改善了
诊断不一致的问题。作为定势的诊断工具，诊断标准不仅用于有关的科研，也广 泛用于临床实践，在探讨各
种精神障碍的病理生理和病理心理机制和心理因素对各种躯体疾病的影响，以 及新药研制，临床评估和合理
用药等方面，发挥了重要作用。

一个合理而又统一的分 类，对临床诊断治疗，科研，教学，开展社会防治，作好卫生统计和医疗行政工作都有
重要意义。


几个常用术语


命名法
：分类层次的最低层为病型 ，如精神分裂症的紧张型；上一层是病种，如精神分裂症；再上一层是病类，
如器质性精神病。


分类：
将纷繁复杂的精神现象，根据已拟订的标准加以分门别类的过程。

目的：
把种类繁多的不同疾病按各自特点和种属关系划分为病类，病种和病型，并归成系统。< br>
意义：
彼此间相互交流，合理的治疗和预防及预测疾病的转归
。


（二）

精神疾病分类的基轴
.
1.
疾病分类 的基轴有多种，如病因，解剖部位，病变性质，症状特点，处理手段，病程预后等。精神障碍多数
病因与 发病机制不明，缺乏实验室诊断手段，加上学派众多，观点不一，较难形成统一的分类和诊断标准。
< br>2.
对疾病按病因，病理改变进行诊断与分类，是医学各科遵循的基本原则。但整个精神障碍的分 类和诊断不能
全部贯彻病因学分类的原则。

3.
目前分类的基轴主要根据症状表现。

4.
最重要的的病因学分 类，是将全部精神障碍划分为器质性的与功能性的；最重要的症状学分类，是将精神障
碍分为精神病性与 神经症性。




（三）
诊断与分类原则

1
．

病因学诊断与分类方向
：

（
1< br>）系指疾病都按病因进行诊断与分类。在精神病学中，病因已明的外源性精神病，即由感染，中毒，

脑外伤，脑瘤，脑血管疾病，脑变性病，内分泌疾病及其他躯体疾患所致之精神障碍，基本上可按病 因学方向

进行分类，但它们在专科临床所诊断的病例中，只占
10%
左右。

。

（
2
）
特点：

A.

虽然症状可以经常发展变化，病因诊断始终不变。

B.

病因性诊 断保持不变，有利于研究发病机制，概括不同的症状表现，病程，预后，加深对疾病本
质的认识。

C.

病因性诊断保持不变，有利于探索针对病因的治疗方法，有利于长期随访观察。

2
．
症状学诊断与分类方向

90%
精神疾病病因未明，< br>只能主要按临床症状表现，
结合病程与预后来进行症状学分类。
但依据症状诊
断 只能说明疾病当时所处的状态，如果症状改变，特别是主要症状改变，诊断可能随之改变。而且，相同诊断
不可避免包括了病因不同而症状相似的各种性质的疾病。但症状学分类有利于对症治疗。


特点：

A.

将症状相同的病例集中在一起，不论病因是否相同，根共同的主要症状命名，建立诊断。

B.

诊断只说明疾病当时所处的状态，在病程中随着主要症状的变换，诊断亦随之改变。

C.

同一病因诊断的疾病，因不同的症状群出现，可以分解成为几个互不相关的症状学诊断。

D.

症状学诊断有利于对症治疗，如抗抑郁药物治疗各种病因的抑郁性障碍。

3.
最重要的的病因学分类，是将全部精神障碍划分为器质性的与功能性的；最重要的症状学分类，是将精
神障碍分为精神病性与神经症性。彻底的病因学分类系统，无法处理一大组病因不明的疾病，必须
以症状学分类为辅助工具；而症状学分类系统也继续保留了一些病因学的分类，都难于自始至终使用
唯一标准的分类学原则。

四．精神疾病的诊断

（一）取得完整准确的资料 是获得正确诊断的基础，此外还必须有正确的分析和思维，一般的
诊断原则
是：
1。
对于具体病理，首先应考虑躯体疾病有无，注意删除器质性原因。

2
．

其次，在诊断范围上，进行由广到窄的分析和鉴别，如先确定是精神病 还是神经症，在精神病中，先鉴别
是器质性还是功能性精神病，
然后根据病人的年龄，
性别，
临床症状，
病程规律等来进行疾病单元的分类。

3
．

最后，要优先考虑常见病，多发病，然后才考虑罕见病。

（二）
诊断流程

在诊断过程中要根据
等级诊断

1.
首先确定病人是否有器质性因素，只有排除了器质性问题，才考虑
“
功能
”
性精神障碍。

2.
在诊断
“
功能
”
性 精神障碍的过程中，要考虑是精神病性（有幻觉，妄想，现实检验能力丧失等）的，还是非
精神病性的（ 神经症性，没有上述重性精神病的特征）

3.
同时还要考虑人格因素和心理应激因素与疾病的关系

（三）
由 于大部分精神障碍无确切的客观指标作为诊断依据，
不同的医师对不同的疾病有着

不 同的理解和认识。
所以，有了统一的分类并不等于彼此间诊断一致。诊断一致性不高一直是限制功能性精 神病研究的重要因素。
如在
20
世纪
70
年代以前，有的医生按照< br>E
。
Bleuler
提出的
4A
症状，即联想障碍，情感淡漠 ，矛盾意向，孤
独等为精神分裂症的诊断依据，显然依此标准诊断精神分裂症是很重视阴性症状的，但这 四个症状中究竟要出
现几个才可确诊一直没有一致的认识；而另一些医生很少考虑阴性症状的诊断价值， 强调
Schneider
首级症状
或阳性症状对诊断精神分裂症的重要意义。


（四）

精神疾病诊断的相关概念


（一）

诊断标准
：
将不同疾病的症状表现按照不同的组合形式
,
以条理化 形式列出的一种标准化的条
目。
当代精神病学要求每一诊断类别分别有描述性的诊断标准，以便于交流医疗经验，
便于教
学和科学研究。一般地说，精神障碍每一类别的诊断要符合< br>4
种标准：





1
症状标准：
必备指标和伴随指标

2
严重程度标准
:
(1)
社会功能受损的程度
(2)
精神功能受损的程度
(3)
自知力受损的程度
(4)
精神 痛苦的
强烈程度
可从
4
个不同方面加以评定。一般来说，社会功能的评定比精 神功能为重要。对于多数精神障碍的诊
断，这两者只要评定社会功能也就够了。但是有些特殊情况却必须 评定精神功能才不至于漏诊。如退休男人的
痴呆，由于病人没有工作学习任务，也不担任任何家务，甚至 个人生活多年来一直受到配偶无微不至的照料，
社会功能受害程度的评定可能很困难，这就必须评定病人 的记忆，理解，判断等精神功能才不至于漏诊。最后
两项有时隐藏在症状标准内。如妄想这个症状本身就 包含自知力丧失，神经症性情绪障碍如烦恼，必须病人感
到精神痛苦且难以摆脱才能视为症状。






3
病程标准：
不包括症状轻 微的前驱期。如，精神分裂症规定的
3
个月，躁狂发作规定的一星期，抑郁发
作规定的 两星期，都是从符合症状标准或严重程度标准的时候开始计算。

4
排除标准



前
3
项总称之为阳性诊断标准，排除标准又叫阴性标准。

例：
神经症（
参照
CCMD-3
）

[
症状标准
]

至少有下列
1
项：
A
恐惧

B
强迫症状

C
惊恐发作

D
焦虑；
E
躯体形式症状；
F
躯体化症
状

G
疑兵症状

H
神经衰弱症状




[
严重标准
]

社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。




[
病程标准
]

符合症状标准至少已
3
个月，惊恐障碍另有规定。









[
排除标准
]

排除器质性精神障碍，精神活性物质与非成瘾物质所 致精神障碍，各种精神病性障碍，如
精神分裂症，偏执性精神病及心境障碍等。

（五）
诊断和鉴别诊断的几个问题（杨德森，精神病学基础）

1
．

神经症与精神病（轻性与重性精神障碍）

（
1
）

神经症包括恐惧症，焦虑症，

强迫症，躯体形式障碍，神经衰弱等一组疾病。它们的
特点
是：

A
主要症状基本上都是主观感觉方面的，功能性的，是完全可逆的。没有严重而持久的精神失常。

B
有自知力，迫切要求治疗。但无论在体格检查还是神经系统检查方面，均无相应阳性发现。

C
社会适应能力较好。

（
2
）

精神病的特点

A
患者的认识，情感，意志和行为等各个心理过程均可出现较持久的明显异常。

B
无自知力，不主动求治，甚至拒绝治疗。

C
不能正常地适应社会生活。

（
3
）

当精神病同 时存在某些神经症症状或某些神经症患者出现一过性精神异常时，
则可造成诊断上
的混淆。
2
．

功能性与器质性精神病

（
1
）

功能性精神病是指目前用病理解剖学和组织学方法尚不能发 现有特殊的脑结构改变的一类精
神病，如精神分裂症等。特点是：
A
只有感知觉，思维，情感，意志和行为的障碍，而没有
意识，记忆和智能的障碍。

B
体格检查，神经系统检查和一般实验室检查均无特定的阳性发现。

C
经过适当的治疗，相当一部分病人的病情可好转或痊愈。


（
2
）

器质性精神病是指以明显的脑结构改变为其病理基础的精神 障碍，
依起病和病程缓急分为急性
与慢性两类。



< br>慢性脑器质性精神病有脑动脉硬化性精神病，老年性痴呆等，主要临床特点是
A
在意识清 醒的背
景上隐袭而缓慢进行性地出现智能和记忆减退，情感节制障碍和人格改变。

。
B
体格检查和神经系统检查常发现阳性体征，实验室和其他辅助检查亦可有阳性发现。



C
病情呈进行性进展，如不及时治疗，病程一般是不可逆的，最后走向全面痴呆。




急性脑器质性精神病以意识障碍为其突出症状，
可伴有神经系统阳性体征 ，
急性期过后可恢复或可
出现程度不等的慢性器质性症状。

（
3
）

少数脑器质性精神病在疾病的早期或某一阶段可产生类似< br>“功能性”
精神病，
特别是类似精神
分裂症的症状，
尤其当精神症状的 出现早于神经征象时，
容易误诊。
同时有些功能性精神病可
呈现类器质性症状，须仔细 鉴别。

五．
历史回顾（杨德森
.
精神医学基础）

1
．

中医精神病分类学发展状况


（
1
）
《内经》仅记载了癫，狂，痫等症名，但对癫与痫的概念还是混淆的。


（
2
）至汉张仲景在〈
〈伤寒论〉
〉中提出伤寒发狂，热入血室，郑 声等证名，在〈
〈金匮要略〉
〉中又提出与现
代神经官能症状有关的脏躁，奔豚，百合 病等证名。


（
3
）
隋唐时代，
〈
〈诸 病源侯论〉
〉
对精神病的分类进行了全面的总结，
但此时也开始出现了一些分类上过度 繁

琐的现象，如将癫痫分为五癫等。


（
4
） 明代王肯堂〈
〈证治准绳〉
〉中“神志门”集古代精神病学之大成，将精神病分为癫狂痫，烦躁 ，惊悸恐

三大类，并结束了过去一千多年对癫和痫概念混淆的状况。

2
．

西方精神病学分类学发展状况

(1)Hippoc rates
是把精神疾病引进医学的第一个人，
他描述了伴有发热的急性精神障碍，
不 伴有发热的急性精
神障碍，不伴有发热的慢性精神障碍，癔病

(2) Pinel
列出了四种基本临床类型，即躁狂症（
mania
）
，忧郁症< br>(
melancholia)
，呆症
(dementi
和白痴
(idiotism).
（
3
）
Morel
第一次把疾病的病程作为分类的依据。

（
4
）
Kraep e1in
：根据疾病的不同症状，病程与转归分出了早发痴呆
(
精神分裂症
)
、躁郁症、妄想狂的基本概
念。

(5)
E.
Bleuler
的
4A
症状：
联想障碍
(association
disorder)
、
情感障碍
(apathy )
、
矛盾意向
(ambivalence)
、
孤独
(aut ism)
等为精神分裂症的诊断依据。

（
6
）弗洛依德将神经官能症分为焦虑性，癔病性，恐怖性和强迫性四种。

六．现代分类诊断系统




（
一
）< br>国
际
精
神
障
碍
分
类
系
统< br>：
WHO
《
疾
病
及
有
关
健
康
问
题
的
国
际
分
类
(Internati onal
Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD)
》
1948
年
WHO
颁布了《国际疾病分类第
6
版（
ICD-6
）
》
，首次包括精神障碍分类。以后又陆续出版了 〈
〈
ICD-8
〉
〉
，
〈
〈
ICD-9< br>〉
〉
，
〈
〈
ICD-10
〉
〉
。< br>〈
〈
ICD-10
〉
〉
包括各科疾病，精神障碍是此书的第< br>5
章。应用精神障碍的分类有利于临床，教学，科研和管理，是精神病学
历史上的分类和 诊断方面的重大进展。


ICD-10
主要分类类别如下
:
F00- F09
器质性（包括症状性）精神障碍

F10- F19
使用精神活性物质所致的精神及行为障碍

F20- F29
精神分裂症、分裂型及妄想性障碍

F30- F39
心境（情感性）障碍

F40- F48
神经症性、应激性及躯体形式障碍

F50- F59
伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征

F60- F69
成人的人格与行为障碍

F70- F79
精神发育迟缓

F80- F89
心理发育障碍

F90- F98
通常起病于儿童及少年期的行为与情绪障碍

F99
未特定的精神障碍


二）
·美国精神障碍分类系统
：精神 障碍诊断与统计手册
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, DSM)
，
DSM-III
于
1980
年出版，
1994
年出版了第
4
版
(DSM-I V)
。其分类框架对前两版有较大的修
订，并对每个诊断都定出了一个明确的诊断标准，这可以 说是精神障碍诊断史上的一个里程碑；此外还提出了
临床轴为主的多轴诊断概念。
DSM
系统的分类，虽然主要通行于美国，单因其有详细的诊断标准，所以具有巨
大的国际影响。


DSM-
Ⅳ
系统将精神障碍分为十七大类：


1.

通常在婴儿，儿童和少年期首次诊断的障碍

2.

谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍

3.

由躯体情况引起、未在他处提及的精神障碍

4.

与成瘾物质使用有关的障碍

5.

精神分裂症及其他精神病性障碍

6.

心境障碍

7.

焦虑障碍

8.

躯体形式障碍

9.

做作性障碍
(factitious disorder)
10.

分离性障碍
(dissociative disorder)
11.

性及性身份障碍

12.

进食障碍

13.

睡眠障碍

14.

未在他处分类的冲动控制障碍

15.

适应障碍

16.

人格障碍

17.

可能成为临床注意焦点的其他情况

（三）
·中国精神障碍分类系统
：
(Chinese
Classification
and
Diagnostic
Criteria
of
Mental
Disorders,
CCMD)
, CCMD-3
主要分类类别



０．器质性精神障碍

1.

精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍

2.

精神分裂症和其他精神病性障碍

3.

心境障碍（情感性精神障碍）

4.

癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症

5.

心理因素相关的生理障碍

6.

人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍

7.

精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍

8.

童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍

9.

其他精神障碍及心理卫生情况


七
.
现代精神疾病分类学动态

1
．

1968
年国际疾病分类学第八版（
ICD-8
）出版，其中
多数精神疾病编入第五章，与此平行，美国精神病
学协会于
1968
年出版第二版 〈
〈精神疾病诊断和统计手册〉
〉
（
DSM- II
）
,
采纳了
ICD-8
的部分分类项目。

2
．

(1)1977
年〈
〈国际疾病分类〉
〉第 九版（
ICD-9
）出版，第五章精神疾病除分类外，包括术语词汇注释。
与
ICD-8
相比，新增内容不很多，并基本上保持原来的分类结构。
新增内容
有：
A.
扩充了童年和少年精神疾病的范围和内容

B.
新增（< br>292
）药物性精神病和（
293
）一过性器质性精神病状态。
C.
将精神分裂症，
情感性精神病归入其他精神病
（
295-299）
中，
将反应性及心因性精神病归入其他非
器质性精神病。

D.

在神经官能症，人格障碍及其他非精神病性精神障碍中，新增（
304
）药物依赖性和（
305
）非依
赖性滥用药物两项。

E.

列入紧张刺激的急性反应。

F.

将不属于其他类别的忧郁症归为一大病种。

（
2
）
。同时 美国精神病学协会拟定了〈
〈精神疾病诊断和统计手册〉
〉第三版草案（
DSM- III
Draft
）
。应用
以下
分类原则
来组合个别障碍 ，然后按先后次序排列：

A.

具有明确的器质性病因的精神病，作为组成器质性精神病和物质引致精神病的基础放在首位。

B.

病因未明的所谓功能性疾病以症状学为分类基础。

C.

具有已知或假设的心理社会病因，未在别处分类的反应性障碍，是反应性疾病包 括适应障碍的分类
基础。


变化有：
A.
取消神经官能症传统命名，而改称焦虑性障碍。

B.
取消癔病病名，而分别成为躯体形式障碍和分离性障碍。

3.
DSM- IV
和
ICD-10
的关系


DSM-IV
的体系与
ICD-10
迥然不同。在
1992
年修订的
ICD-10 ,
参照
DSM
系统修改了
ICD-9,
这些修改包括
:
(1)

取消神经症与精神病在分类学中的位置
;
接受
DS M
关于情感性精神障碍的分类方法
;
(2)

取消癔症
,
将分离性障碍与转换性障碍合并为一个诊断
;
(3)

接受适应性障碍
;
(4)

接受性功能 障碍、
性定向障碍和性偏向障碍的诊断
,
不将自我和谐的同性恋视为性定
向障 碍
,
仅将自我不和谐的同性恋视为性定向障碍
;
(5)

接受边缘型人格障碍
;
(6)

接受分裂型障碍
,
将它放在精神分裂症后面
;
(7)

接受分裂症后抑郁。

ICD-10
也有些明显不同于
DSM
系统的地方
:
不搞多轴诊断
;
诊断没有严重程度标准
;
精 神分裂症的病程
为
1
个月。总的说来
,DSM
系统的思想对
ICD-10
编制的影响很大。
ICD-10
是最具调和折衷性质的。


4.
（
1
）
。以
ICD-10
和
DSM- IV
为参照，
1989
年中华神经精神科学会公布了〈
〈中国精神障碍分类方 案与诊断标
准第二版〉
〉
（
CCMD-2
）
。
< br>一个较大的变动是将精神疾病重新合并为
10
类，
以便与国际分类法取得一致，
即每科疾病编码最高限度不超过
十进位的一个档次，每个疾病编码不超过
4
位 数字，中间使用小数点。
1994
年进行了修订，一方面进一步向国
际疾病分类法靠拢 ，尽量与
ICD-10
保持一致，同时参考
DSM-IV
草案的某些优点；另 一方面结合国情，保留一
些传统分类分型方法与诊断，
省略我国少见而外国多见的疾病内容，< br>增补我国常见而外国少见的疾病内容
CCMD
—
2
—
R
不仅摒弃了
ICD
—
10
及
DSM
—

繁杂的缺点
,
吸收了两者的长处
,
而且符合中国的具体情况
,
具有自己的特
色。

（
2
）
（
2
）2000
年出版了〈
〈中国精神障碍分类与诊断标准第三版〉
〉
（
CCMD-3
）
.
分类原则
如下：

B
．

兼顾病因病理学分类和症状学分类。分类排列次序服从等级诊断和《< br>ICD-10
》分类原则。
争议多，一时难定的分类，暂归第
9
类。< br>
C
．

基本保持《
CCMD-2R
》的分类和编码，仅作必要修改。

D
．

大类与小类保持内容的主从逻辑关系。如癔症与神经症分离，使神经症 的总的诊断标准
与亚型的一致性更高。


E
．

某些精神障碍或亚型在国内有继续保留或增添的必要。如神经症，同性 恋等。并改变了
《
ICD-10
》在
02
其他脑病所致精神障碍中 突出
“痴呆”
症状的分类特点，
而强调有关章
节也须注意病因病理学分类，如 将克
-
雅病明确为颅内感染所致精神障碍的亚型。


F
．

根据我国社会文化特点和精神障碍的传统，某些精神障碍暂不适合于国 内。如《
ICD-10
》
中
F60
。
31
边缘性人格障碍等。