燕麦片的功效-
西医内科门诊病历书写范文（初诊）
徐浦中医院
内科
2011-9-6
（主诉）胸闷、气急
10
天
< br>（现病史）
患者
10
天前上感后出现出现胸闷、
心悸不适，
活 动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，
BCG
示室性 早搏，予
以丹参片
2#
、
Tid
口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原 有高血压病
2
年，不规则服药。吸烟史
10
年。无家族性遗传性
疾病 史。
（体格检查）
PE
：一般情况可，< br>BP
：
150/90mmHg
，心尖搏动强度中等，心
率
70
次
/
分，律不齐，可闻及早搏，约
5-10
次
/
分，双肺音正常，腹平软，无压痛，
NS
（
-
）
。
初步诊断：频发性室早
病
毒
性
心
肌
炎？
冠心病？
高血压病（Ⅰ
级，高危）
（处 理）
Rx
（
1
）
BCG
（提示：频发室性早搏）
（
2
）胸部
X
线摄片（未发现明显异常）
（
3
）心肌酶检查（正常范围）
（
4
）慢心律片
50mg
×
100# 2# Tid po
（
5
）稳心颗粒
10g
ⅹ
20
包
10g Bid po
（
6
）注意事项：休息，避免激动，防止感冒
（
7
）随诊，建议休息三周
（签章）签名
:*****
徐浦中医院
内科
2011-9-16
复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE< br>：一般情况可，心率
78
次
/
分，律不齐，闻及早搏，约
3- 5
次
/
分，双肺音
正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎
频发室性早搏
高血压病
（Ⅰ级，
高危）
Rx:
（
1
）复查
BCG
（提示频发性室性早搏）
（
2
）丹参片
60# 3# tid
（
3
）继续服用慢心律片，
1#
tid
（
4
）注意休息，随诊。
签名：
******
注：
（急 诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到
分钟，余基本相同）
门诊病历模板
?
急性上呼吸道感染
主诉
流涕咽疼
3
天
现病史
患者在
3
天前因受凉后出现流涕、
咽疼，
无咳嗽、
咯痰，
无发热，
曾自服感冒药症状加重，
来诊。
体检
查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两
侧均等，左
/
右清音，呼吸音清。心率：
85
次
/
分，心律齐，无心音分裂，无 额外
心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼
?
上呼吸道感染
主诉：
咳嗽、
咳痰伴发热
3
天
患者于
3
天前因下地干农活
受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、 腹痛及腹泻，
近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，
?
上感
1
主诉
鼻塞，流涕，咳嗽
3
天
现病史
< br>患者在
3
天前，受凉后出现
鼻塞，
流涕，
咳嗽，
无咯 痰及呼吸困难，
无恶心呕吐。
体检
双肺，
呼吸音清，
无啰音。
，心率：
85
次
/
分，心律齐 ，未闻及杂音
.
?
上感
2
主诉
咽痛伴吞咽痛
3
天。
现病史
患者
3
天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，
无寒战 、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心
脏病、肾炎”史，无药物过敏史 。
体检
一般情况可，体温
37
。心率
8 0
次
/
分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝
无新生物。口咽黏膜明显充血， 双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体
11
度肿大，隐窝
处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤 泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿
胀、运动好。
?
上感
3
主诉
流涕咽疼
2
天
现病史
2
天前，无明显诱因出现流涕、咽
疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检
心率：
85
次
/
分，心律齐，< br>无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清
.
?
上感
4
主诉
流涕咽疼
2
天
现病史
2
天前受凉后出现流涕咽疼，
无恶心
及呕吐，
无头疼，
无发烧，
伴有轻度咳嗽，
自服药物
（具体药物不详）
无效来诊。
体检
心率：
95
次
/
分，心律齐，未 闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充
血。
?
急性上呼吸道感染（新生儿）
主诉
发热
1
小时
现病史
家长 代诉：患
儿
1
小时前无明显诱因开始出现发热，
无畏寒
.
鼻 塞
.
流涕
.
咳嗽
.
呕吐
.
腹痛腹泻等，< br>由家长抱送来诊。
体检
体温
:38 .0
℃，呼吸
:21
次
/min,
神清，精神反应可，无
发 绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，
扁桃体
I
度肿大，两肺呼吸音清，心率
95
次
/min
，律齐，未闻及病理性杂音，< br>腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性
(-)
。
?
急性支气管肺炎（小儿）
主诉
发热
2
天
现病史
（家长代诉）
2
天前受
凉后出现流涕进而发热，自 测体温
38.9°
c
，曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检
心率：
105
次
/
分
,
，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，
两侧，对称，平稳，呼吸活动度 ，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。
，
腹部，平坦。
?
急性支气管炎
_
主诉：反复咳嗽咳痰
20+
年，复发加重伴乏力、发热
1-
天
现病史 ：患者于入院前
20+
年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳
白色泡沫痰 ，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
在药店买感冒药（具体药物不详）口 服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好
发，
每次持续至少两周。
患者于入院前1-
天，
患者受凉后再次出现上述症状且加
重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、 发热，
T:38.2°
左右，全身乏力，无恶心、
呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷 等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门
诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
?
急性支气管炎
1
主诉
咳嗽
10
余天
现病史
1 0
天前无明显诱因出现咳嗽、
咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自 服药物无效来
诊（具体药物不详）
。
体检
心 率：
70
次
/
分，心律齐，未闻及杂音
.
左肺呼吸音
粗糙。
?
急性支气管炎
2
现病史
2
天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，
无发烧，
无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。
体检
心率：
110
次
/
分，
心律齐，未闻及杂音
.
左下肺可闻及少量干性罗音。
?
急性支气管炎
3
主诉
发热、
咳嗽、
胸疼
5
天
现病史
5
天前无明显诱
因出现发烧、咳嗽、胸疼
.
测体温
38.2°
.
伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白
痰 ，
左侧胸部刺痛，
深呼吸时疼痛加重。
自服退热药及消炎药
（具体药物不详）
,
无效来诊
.
体检
心率：
100
次
/
分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，
两侧，对称，呼吸 过快
,
左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
?
急性支气管炎
4
主诉
反复发热、
咳嗽
5
天
现病史
患儿
5
天前无明显
诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐 胃内容物一次，曾多次予先
锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，< br>咳嗽，有痰，无气促。
体检
肺：呼吸正常， 双侧呼吸活动度正常，语颤
正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。< br>双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心< br>尖搏动位于第
4
、
5
肋间左锁骨中线内
0.5cm
， 心脏搏动节律整，心率
92
次
/
分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。
?
慢性阻塞性肺疾病
主诉
咳嗽、胸闷、气短
2
年
,
加重
2
天
现病史
2
年
来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输 入激素类药物可获缓解。曾在外
院拍胸片，
间断服用氨茶硷等药物。
近来发作频繁，< br>活动感气促。
咳喘加重。
体检
T3 6.5
℃，呼吸促，无鼻翼扇动
.
无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血
,
咽后
壁淋巴滤泡增生，
扁桃体
I
度肿大无脓点。
颌下淋巴无肿大无触 痛。
桶状胸，
两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率
86
次
/
分
,
心音有力
.
律规整。腹平坦，肝
脾未触及。
?
慢性肺源性心脏病
主诉
心绞痛
现病史
经上级医院诊断为肺心病、心
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