内科门诊病历模板

2021年2月20日发(作者：手腕关节痛)
门诊病历模板


?

急性上呼吸道感染

主诉


流涕咽疼
3
天

现病史

患者在
3
天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自
服感 冒药症状加重，来诊。

体检


查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大， 双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，
左
/
右清音，呼吸音清。心率：
85< br>次
/
分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各
瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩 擦音。腹部平坦，无压疼。

?
上呼吸道感染


主诉：咳嗽、咳痰伴发热
3
天

患者于
3
天前因下 地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无
腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加 重，今日故日前来我院就诊，


?
上感
1
主诉


鼻塞，流涕，咳嗽
3
天

现病史

< br>患者在
3
天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无
恶心呕吐 。

体检


双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：
85
次
/
分，心律齐，未闻及杂音
.
?


上感
2
主诉


咽痛伴吞咽痛
3
天。

现病史


患者< br>3
天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，
无寒战、抽搐，无呼吸 困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心
脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检



一般情况可，体温
37
。心率
80
次
/
分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐
窝无新生物。口咽黏膜明显充血 ，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体
11
度肿大，隐
窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴 滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血
肿胀、运动好。

?


上感
3
主诉


流涕咽疼
2
天

现病史


2
天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今
来诊。

体检


心率：
85
次
/
分，心律齐，无 心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，
双肺，呼吸音清
.
?

上感
4
主诉


流涕咽疼
2
天

现病史


2
天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无 发烧，伴有轻
度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。

体检


心率：
95
次
/
分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺， 呼吸音清，咽部充
血。

?


急性上呼吸道感染
（新生儿）

主诉


发热
1
小时

现病史


家长代诉：患儿
1
小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒
.
鼻塞
.
流涕< br>.

1
咳嗽
.
呕吐
.
腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

体检


体温
:38.0
℃，呼吸
:21
次
/min,
神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟
已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可 ，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体
I
度肿大，两
肺呼吸音清，心率
95次
/min
，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，
肠鸣音正常，腹股 沟去未及包块，神经系统检查阴性
(-)
。

?


急性支气管肺炎
（小儿）

主诉


发热
2
天

现病史

（家长代诉）
2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温
38.9
°
c
，曾服
布 洛芬等药物无效来诊。

体检


心率：
105
次
/
分
,
，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼
吸运动 ，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。
，
腹部，平坦。

?
急性支气管炎
_

主诉：反复咳嗽咳痰
20+
年 ，复发加重伴乏力、发热
1-
天



现病史：患者于入院 前
20+
年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳
白色泡沫痰，量少，无恶 心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店
买
感冒
药（具体药物不详 ）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续
至少两周。患者于入院前
1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰
液，量少；伴乏力、发热，
T:3 8.2°
左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，
无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治 ，于今日特来我院门诊，门诊以
“
慢性
支气管炎
急
性发作
”
收住院治疗。


?

急性支气管炎
1
主诉


咳嗽
10
余天

现病史


10
天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心
及呕 吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详）
。

体检


心率：
70
次
/
分，心律齐，未闻及杂音
.
左肺呼 吸音粗糙。

?


急性支气管炎
2
现病史




2
天前无明显诱因出现咳嗽，无咯 痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服
护彤等药物治疗无效，今来诊。

体检


心率：
110
次
/
分，心律齐，未闻及杂音
.< br>左下肺可闻及少量干性罗音。

?


急性支气管炎
3
主诉



发热、咳嗽、胸疼
5
天

现病史


5< br>天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼
.
测体温
38.2
°
.
伴头疼，无出
大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药< br>及消炎药（具体药物不详）
,
无效来诊
.
体检


心率：
100
次
/
分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧 ，对称，
呼吸过快
,
左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。

?


急性支气管炎
4
主诉


反复发热、咳嗽
5
天

现病史


患儿< br>5
天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内
容物一次，曾多次予先 锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿
精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。

体检


肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊

2
音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无
异常。无胸膜摩擦音、 哮鸣音。


心：心尖搏动位于第
4
、
5
肋间左锁 骨中线内
0.5cm
，心脏搏动节律整，心率
92
次
/
分， 心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理
性杂音。

?

慢性阻塞性肺疾病

主诉


咳嗽、胸闷、气短
2
年
,
加重
2
天

现病史


2
年来，
反复咳嗽气喘，
每年均有发作 ，
静脉输入激素类药物可获缓解。
曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活 动感气促。咳喘加
重。

体检


T36.5
℃， 呼吸促，无鼻翼扇动
.
无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血
,
咽后壁淋
巴 滤泡增生，扁桃体
I
度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼
吸音低、 闻及哮鸣音，心率
86
次
/
分
,
心音有力
.
律规整。腹平坦，肝脾未触及。

?
慢性肺源性心脏病

主诉


心绞痛

现病史


经 上级医院诊断为肺心病、
心绞病，
按市二院治疗方案口服药物治疗中，
每逢情绪激动或 劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。

体检


血压：
130/80mmHg
，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，
神经系统（
-
）

?

肺炎

主诉


畏寒发热咳嗽
1
周

现病史


1
周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达
40
度。在
外院静点治疗后 ，仍时有发热，体温波动在
37.5-- 38.5
度间，伴胸痛、咳嗽，咯
黄痰。

体检


体温
:
℃，脉搏
:
次
/min
，呼吸
:
次
/min
，血压
: BP/mmHg
，神清，呼吸平稳。
皮肤无黄 染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无
畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼 吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。

?

支气管哮喘

主诉


反复出现胸闷、咳嗽、气喘
2
年。

现病史


患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常

经
采用抗 炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故
来诊。

体检


血压：
130/80mmHg
，呼吸；
1 8
次
/
分钟；

双肺呼吸音粗，哮呜音散在。
剑下见心脏博 动，腹部触诊正常，神经系统（
-
）

?


鼻出血

主诉


左侧鼻腔反复、间断出血
3
天

现病史


3
天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自
行填塞鼻孔后可暂时血 止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及
嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、 心脏病及其他疾病史。否认药物
及食物过敏史。

体检


鼻外观无畸形，
左侧鼻腔可见活动性出血，
吸引器吸净积血及凝血块后可
见鼻中隔向左 偏曲，
有一骨嵴，
骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，
下鼻
甲不大，右 侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

?


鼻腔异物


主诉


右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余


3
现病史


两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感
史，无打喷嚏流清涕史， 不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。

体检



鼻外观正常，
右侧鼻腔较多脓性分泌物，
吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，
总鼻道 有
一灰白色异物，左鼻腔正常。

?


鼻中隔偏曲

主诉


双侧渐进性鼻堵伴头痛
4
年。

现病史


四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，
偶伴有右侧鼻出血。
上 述症状感冒后加重，
曾在外院就诊，
诊断为
“鼻中隔偏曲”
，
用麻黄 素治疗，无明显好转。

体检


鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C
形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧
下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见 脓性分泌物。

21

变应性鼻炎

主诉


双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

现病史

< br>患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、
似蚁行感，
严重时耳部和眼
部也出现 搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续
13
个，流清水样鼻涕，
间断出现双侧鼻 堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作，
持续约一
小时，严重时 可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过
敏史。
父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，
曾
Imp
为
“变应性鼻炎”
。
体检


双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用
1％的麻黄素收缩后鼻甲可
缩小。

22

急性鼻炎

主诉


鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

现病史


四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并
伴有全身不适 、头痛。

体检

鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

23

急性扁桃体炎

主诉


发热、咽痛伴吞咽痛
3
天。

现病史



患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往
史：无“高血压 、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。


体检


一般情况可，急性面容，体温
380C
。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无
红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔
黏膜无充血，双 下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光
滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血 ，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体
11
度
肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴 滤泡红肿。喉：会厌正常，双声
带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一
1.0X2 .0cm
肿大淋巴结
,
质
韧，边界清、活动有触痛。

24

急性化脓性鼻窦炎

主诉


右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

现病史


一周前感冒 后出现右侧头痛，
颌面部明显，
伴有大量脓性涕，
鼻涕难以
擤尽，右侧鼻塞呈 持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

体检


右侧鼻 粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用
吸引器吸出鼻腔脓液，
见右侧 中鼻道仍有脓液，
中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右

4
偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

25

急性会厌炎

主诉


咽痛
5
小时

现病史


患者因着凉，今 天晨起时自觉咽部疼痛。
2
小时前患者感到咽痛加剧，
1
小时前患者并感到咽 部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没
有呼吸困难。

体检




T

38
°
C

P100
次
/
分



R34
次
/
分



B.P 130/8 0mmHg
呼吸平稳。鼓
膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物 。张口无
受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体
I
度大，表面无伪膜。咽后壁 轻
度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门
无法窥及。颈 部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

26
急性咽炎

主诉


咽痛伴吞咽痛
3
天。

现病史


发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无
药物过敏史。

体检




一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸 形，外耳道无红肿，双鼓
膜完整、
标志清，
乳突无压痛。
鼻：
外鼻无 畸形，
鼻前庭正常，
鼻腔黏膜无充血、
肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性 分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽
隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1
度肿大，
表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充
血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一
1.0X2.0cm
肿大淋巴结
,
质韧，边
界清、活动有触痛。

27
慢性单纯性鼻炎


主诉



间断性双侧鼻堵二年余。

现病史


两年前感冒后开始出现双侧交替性、
间断性鼻堵，
伴有少量粘性涕，
无
脓血性鼻涕，
不伴有打喷嚏、
鼻痒、
头痛、< br>头昏等不适。
未到医院进行正规治疗。

体检


双 侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无
脓涕，鼻中隔无明显偏曲。

28
变应性鼻炎

×
×
×
×
年××月××日

患者：
xx
女，
35
岁

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
< br>患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，
鼻部搔痒时 出现打喷嚏，每次平均连续
13
个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有
头痛发 热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，
春秋季节明显季。有 青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，
有一哥哥也有类似疾病病
史，曾
Imp< br>为“变应性鼻炎”
。

P.E
：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明 显，用
1
％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

Imp
：变应性鼻炎

R
：

1
．

过敏原皮肤试验。

2
．

鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。

3
．

西替利嗪
10mg qd

5
4
．

雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日
2
次


签名：
xxx
29
急性鼻炎

×
×
×
×
年××月××日

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退， 症状逐渐加重，并伴有全身不适、
头痛。

P.E
：
T 37.5
℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。


Imp
：急性鼻炎

R
：

1
．

注意休息。

2
．

抗病毒口服液
10ml tid
3
．

感冒通
2
＃
tid
4
．

1
％

呋喃西林麻黄素
10ml
×
1/2-3
滴

一日三次


签名：
xxx

30
慢性单纯性鼻炎

×
×
×
×
年××月××日


间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量 粘性涕，无脓血性鼻涕，
不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。

P.E
：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，
鼻中隔无明显偏曲。

Imp
：慢性单纯性鼻炎

R
：

1)

锻炼身体，增强体质。

2)

1
％

呋喃西林麻黄素
10ml
×
1/2-3
滴

一日三次


签名：
xxx

31
鼻中隔偏曲

×
×
×
×
年××月××日

双侧渐进性鼻堵伴头痛
4
年。

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵 ，
伴有双侧颞侧头痛，
右侧明显，
偶伴有右侧鼻出
血。上述症状感冒后加重， 曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”
，用麻黄素治疗，无明显
好转。

P. E
：
鼻腔粘膜慢性充血，
鼻中隔呈
C
形右偏，
中隔前下端可 见蚁棘突，
右侧下甲肥大，
对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

Imp
：鼻中隔偏曲


R
：

建议手术治疗。


签名：
xxx


6
32
急性化脓性鼻窦炎

×
×
×
×
年××月××日

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大 量脓性涕，
鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞
呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

P.E
：
T 37.6
℃

右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻 腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，
用吸引器吸出鼻腔脓液，
见右侧中鼻道仍有脓液，< br>中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。
右侧
颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕 。

Imp
：急性化脓性上颌窦炎（右）


R
：

1)

克拉霉素
0.5 qd
2)

1
％

呋喃西林麻黄素
10ml
×
1/2-3
滴

一日三次

3)

吉诺通
0.3 tid
4)

鼻窦
CT
（冠状位）

5)

复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗



签名：
xxx

33
鼻出血

×
×
×
×
年××月××日

患者
xxx
男，
18
岁


左侧鼻腔反复、间断出血
3
天

3
天前因鼻腔干燥 ，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可
暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、 脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及
手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药 物及食物过敏史。

P.E
：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引 器吸净积血及凝血块后可见鼻中
隔向左偏曲，有一骨嵴，
骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血 点，下鼻甲不大，
右侧鼻腔
黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

Imp
：

鼻中隔偏曲


鼻出血（左）

R
：

1< br>，
1%
麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜
2
—
3
分钟后，取出棉片，
用卷棉子蘸
50%
三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻， 局部形成白色药膜覆盖于
出血处而止血。

2
，复方薄荷油
10ml
点鼻，一日三次

3
，忌食辛辣刺激食物

4
，三日后复诊


签名：
xxx
34
慢性咽炎

主诉


咽部异物感
1
月。

现病史


发病来有 时轻度咽痛、
咽部发干。
无发热、
头痛及吞咽困难，
进食顺利。
既往 史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

体检


一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志

7