主诉模板

2021年2月20日发(作者：达菲林和达必佳)


（主诉）胸闷、气急
10
天


现病 史）
患者
10
天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，
活动后症状
加重 。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，
BCG
示室性早搏，
予以丹 参片
2#
、
Tid
口服，
无明显效果，
今来我院就诊。



（既往史）原有高血压病
2
年，不规则服药。吸烟史
10
年。无家
族性遗传性疾病史。




（体格检查）
PE
：一般情况可，
BP
：
150/90mmHg
，心尖搏动强度
中等， 心率
70
次
/
分，律不齐，可闻及早搏，约

5-10

次
/
分，双肺音正常，腹平软，无压痛，
NS
（
-
）
。




































初步诊断：频发性室早













































病毒性心肌炎？



















































冠心病？









































高血压病
（Ⅰ级，
高危）


（处理）
Rx
（
1
）
BCG
（提示：频发室性早搏）



（
2
）胸部
X
线摄片（未发现明显异常）


（
3
）心肌酶检查（正常范围）



（
4
）慢心律片

50mg
×



（
5
）稳心颗粒
10g
ⅹ
20
包



（
6
）注意事项：休息，避免激动，防止感冒





（
7
）随诊，建议休息三周





















































复诊，患者胸闷、心悸较前好转





PE
：一般情况可，心率
78
次
/
分，律不齐， 闻及早搏，约
3-5
次
/
分，双肺音正常，腹平软，无压痛。







































初步诊断：
病毒性心肌炎
















































频发室性早搏







































高血压病（Ⅰ级，高危）





Rx:
（
1
）复查
BCG
（提示频发性室性早搏）







（
2
）丹参片



（
3
）继续服用慢心律片，

（
4
）注意休息，随诊。






















































签名：

******

注：
（急诊门诊及复诊病历与普 通门诊和复诊的区别是时间
要求准确到分钟，余基本相同）



门诊病历模板




?

急性上呼吸道感染

主诉


流涕咽疼
3
天


现病史

患者在
3
天
前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感 冒药
症状加重，来诊。


体检


查：咽部充血 ，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，
呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左
/
右清音，呼吸音清。心 率：
85
次
/
分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音 及，
心包摩擦音。腹部平坦，无压疼


?
上呼吸道感染




主诉：
咳嗽、
咳痰伴发热
3
天


患者于
3
天前因
下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，
无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，


?
上感
1

主诉


鼻塞，流涕，咳嗽
3
天


现病史

< br>患者在
3
天前，
受凉后出现鼻塞，
流涕，
咳嗽，
无咯 痰及呼吸困难，
无恶心呕吐。


体
检


双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：
85
次
/
分，心律齐，未闻及 杂
音
.

?


上感
2

主诉

咽痛伴吞咽痛
3
天。

现病史

患者
3
天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无
张口困难，无寒战 、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿
病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史 。

体检

一般情况可，体温
37
。心率
8 0
次
/
分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血， 双舌腭弓充血肿胀，双扁
桃体
11
度肿大，
隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。



?


上感
3

主诉


流涕咽疼
2
天


现病史


2
天前，无明显诱因出
现流涕、
咽疼，
未治疗，
以后症状逐渐加重，< br>今来诊。


体检


心率：
85
次
/
分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，
双肺，呼吸音清.

?

上感
4


主诉


流涕咽疼
2
天


现病史


2
天前受凉后出现流涕咽
疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药 物（具
体药物不详）无效来诊。


体检


心率 ：
95
次
/
分，心律齐，未闻及
杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部 充血。


?


急性上呼吸道感染（新生儿）

主诉


发热
1
小时


现病史


家
长代诉：患儿
1
小时前无明显诱因开 始出现发热，无畏寒
.
鼻塞
.
流涕
.
咳嗽
.
呕吐
.
腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。


体检


体温
:38.0
℃，呼
吸
:21
次
/m in,
神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝
无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱 疹。咽充血，扁桃体
I
度肿大，两
肺呼吸音清，心率
95
次
/min
，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝
脾肋下未及，
肠鸣音正常，
腹 股沟去未及包块，
神经系统检查阴性
(-)
。


?


急性支气管肺炎
（小儿）

主诉


发热
2
天


现病史

（家长 代诉）
2
天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温
38.9°
c
，曾 服布洛芬等药
物无效来诊。


体检


心率：< br>105
次
/
分
,
，心律齐，无心音分裂，无
额外心音 ，
未闻及杂音，
呼吸运动，
两侧，
对称，
平稳，
呼吸活动度 ，
两侧均等，双肺可闻及干性罗音。
，

腹部，平坦。


?
急性支气管炎
_

主诉：反复咳嗽咳痰
20+
年，复发加重伴乏力、
发热
1-
天




现病史：
患者于入院前
20+
年因受凉后出现咳嗽、
咳痰，
以夜间 和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、
高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买 感冒药（具体药物不详）
口服后，
症状缓解，
但反复发作。
以秋冬季好发，< br>每次持续至少两周。
患者于入院前
1-
天，
患者受凉后再次出现上述症 状且加重，
咳黄色粘
稠痰液，量少；伴乏力、发热，
T:38.2°
左右，全 身乏力，无恶心、呕
吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特
来我院 门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。


?

急性支气管炎
1

主诉


咳嗽
10
余天


现病史


1 0
天前无明显诱
因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕
无 头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详）
。

体检


心 率：
70
次
/
分，心律齐，未闻及杂音
.
左肺呼吸音粗糙。


?


急性支气管炎
2

现病史




2
天前无明显诱因出现咳嗽，无咯
痰，
无发烧，
无恶心及呕吐。
曾服护彤等药物治疗无效，
今来诊。< br>

体
检


心率：
110
次/
分，心律齐，未闻及杂音
.
左下肺可闻及少量干性
罗音。


?


急性支气管炎
3


主诉



发热、
咳嗽、
胸疼
5
天


现病史


5
天
前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼
.
测体温
38.2°
.
伴头疼，无出大汗
及夜间盗汗，咯少量白痰 ，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服
退热药及消炎药（具体药物不详）
,
无效来 诊
.

体检


心率：
100
次
/
分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快
,
左下肺可闻 及支气管肺泡呼吸音。


?

急性支气管炎
4

主诉


反复发热、咳嗽
5
天


现病史


患儿
5
天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽， 有痰，鼻塞，呕吐胃内
容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接
诊时症见 ：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。


体检


肺：
呼吸正常，
双侧呼吸活动度正常，
语颤正常，
双肺叩诊清音，
肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及
干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦 音、哮鸣音。


心：心
尖搏动位于第
4
、
5肋间左锁骨中线内
0.5cm
，心脏搏动节律整，
心率
92
次< br>/
分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。


?

慢性阻塞性肺疾病


主诉


咳嗽、胸闷、气短
2
年
,
加重
2
天

现
病史


2
年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输 入激素类
药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来
发作频繁，活动感气促 。咳喘加重。


体检


T36.5
℃，呼吸促 ，
无鼻翼扇动
.
无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血
,
咽后壁淋巴滤泡增
生，扁桃体
I
度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，
两肺呼吸音低 、
闻及哮鸣音，
心率
86
次
/
分
,
心音有 力
.
律规整。
腹
平坦，肝脾未触及。


?

慢性肺源性心脏病

主诉


心绞痛


现病史


经上级医院诊断为
肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪
激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来 取药。


体检


血压：
130/
80 mmHg
，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正
常，神经系统（
-
）


?

肺炎


主诉


畏寒发热咳嗽
1
周


现病史


1
周前，因旅途劳累
加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达
40< br>度。在外院静点治疗
后，仍时有发热，体温波动在
37.5-- 38.5
度间，伴胸痛、咳嗽，
咯黄痰。


体检


体温
:
℃，脉搏
:
次
/min
，呼吸< br>:
次
/min
，血压
:
BP/mmHg
，神清，呼 吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表
淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸 动
度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。


?

支气管哮喘


主诉


反复出现胸闷、咳嗽、气喘
2
年。


现病史


患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平
常

经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今
上述症状再次出现。故来诊。


体检


血压：
130/
80mmHg
，呼
吸；
18
次
/
分钟；

双肺呼吸音粗，
哮呜音散在。
剑下见心脏博动，
腹部触诊正常，神经系统（
-
）


?

鼻出血


主诉


左侧鼻腔反复、间断出血
3
天


现病史


3
天前
因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，
但易复发，
不伴有鼻塞、
脓涕、
清涕，
不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心
脏病及其他疾病史。否认药物及食物过 敏史。


体检


鼻外观无
畸形，左侧鼻腔可见 活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可
见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活 动
性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常
分泌物。


22

急性鼻炎


主诉


鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。


现病史


四
天前受凉后出现双侧鼻堵、
水样鼻涕、
嗅觉减退，
症状逐渐加重，
并 伴有全身不适、头痛。


体检

鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可
见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。


23

急性扁桃体炎


主诉


发热、
咽痛伴吞咽痛
3
天。

现病史




患
者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困< br>难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”