西医内科门诊病历书写范文

2021年2月20日发(作者：附件炎)
西医内科门诊病历书写范文（
doc
）

心血管、高血压等疾病

主

诉

胸闷、气急
10
天


现病史

患者
10
天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程
中无发热、胸痛，无 咳嗽咳痰
;
曾在明珠医院就诊，
BCG
示室性早搏，予以丹参片
2#
、
Tid
口服，无明显效果，今来我院就诊。


既往史

原有高血压病
2
年，不规则服药。吸烟史
10
年。无家族性遗传性疾病
史。


体格检查
PE:< br>一般情况可，
BP:150/90mmHg
，心尖搏动强度中等，心率
70次
/
分，律不齐，可闻及早搏，约
5-10
次
/
分，双肺音正常，腹平软，无压痛，
NS(-)
。


初步诊断
:
频发性室早


病毒性心肌炎
,

冠心病
,

高血压病
(
级，高危
)

处理

（
1
）
BCG(
提示
:
频发室性早搏
)

(2)
胸部
X
线摄片
(
未发现明显异常
)

(3)
心肌酶检查
(
正常范围
)

(4)
慢心律片
50mg× 100# 2# Tid po

(5)
稳心颗粒
10g20
包
10g Bid po

(6)
注意事项
:
休息，避免激动，防止感冒


(7)
随诊，建议休息三周


(
签章
)
签名
:*****

复诊
，患者胸闷、心悸较前好转


PE:
一般情况可，心 率
78
次
/
分，律不齐，闻及早搏，约
3-5
次
/
分，双肺音正
常，腹平软，无压痛。


初步诊断
:
病毒性心肌炎


频发室性早搏


高血压病
(
级，高危
)

Rx:(1)
复查
BCG(
提示频发性室性早搏
)

(2)
丹参片
60# 3# tid

(3)
继续服用慢心律片，
1# tid (4)
注意休息，随诊。


签名
: ******

急性上呼吸道感染


主

诉

流涕咽疼
3
天


现病史

患者在
3
天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾
自服感 冒药症状加重，来诊。


体

检

查
:
咽部充血，扁桃体肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左
/
右
清音 ，呼吸音清。心率
:85
次
/
分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜 区，
未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼


急性支气管炎

主

诉
:
咳嗽、咳痰伴发热
3
天

现病史

患者于
3
天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，
无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及 腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就
诊，


上感
1

主诉

鼻塞，流涕，咳嗽
3
天


现病史

患者在
3
天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼 吸困难，无
恶心呕吐。


体

检

双 肺，呼吸音清，无啰音。，心率
:85
次
/
分，心律齐，未闻及杂音
.


上感
2

主

诉

咽痛伴吞咽痛
3
天。


现病史

患者< br>3
天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，
无寒战、抽搐，无呼吸 困难。既往史
:
无
“
高血压、糖尿病
”
史，无
“< br>风湿性心脏病、
肾炎
”
史，无药物过敏史。


体检

一般情况可，体温
37
。心率
80
次< br>/
分，律齐，双肺呼吸音清。咽
:
咽隐窝
体检无新生物。口咽黏膜明显 充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体
11
度肿大，隐
窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁 淋巴滤泡红肿。喉
:
会厌正常，双声带无充血肿
胀、运动好。



上感
3

主诉

流涕咽疼
2
天


现病史
2
天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今
来诊。


体检

心率
:85
次
/
分，心律齐，无心音分裂， 无额外心音，未闻及杂音，肺部，
双肺，呼吸音清
.

上感
4


主诉

流涕咽疼
2
天


现病史
2
天前受凉后 出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻
度咳嗽，自服药物
(
具体药物 不详
)
无效来诊。


体检

心率
:95
次
/
分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充
血。


急性上呼吸道感染
(
新生儿
)

主诉

发热
1
小时


现病史

家长代诉
:
患儿
1
小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒
.
鼻塞
.
流涕
.
咳嗽
.
呕吐
.
腹痛腹泻等，由家长抱送来 诊。


体检

体温
:
，呼吸
:21次
/min,
神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已
闭，眼窝无凹，皮肤弹 性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体
I
度肿大，两肺呼
吸音清，心率
95
次
/min
，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣
音正常， 腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性
(-)
。



急性支气管肺炎
(
小儿
)

主诉

发热
2
天


现病史
(
家长代诉
)2
天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温
c
，曾服布洛芬等
药物无效来 诊。


体检

心率
:105
次
/
分
,
，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸
运动，两侧，对称，平 稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。腹部，
平坦。


急性支气管炎
_

主诉
:
反复咳嗽咳痰
20+< br>年，复发加重伴乏力、发热
1-
天


现病史
:患者于入院前
20+
年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳
白色泡沫 痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在
药店买感冒药
(
具体药物不详
)
口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每
次持续至少两周 。患者于入院前
1-
天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳
黄色粘稠痰液，量少
;
伴乏力、发热，
T:
左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏
寒、高 热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以
“
慢性支气管炎急性发 作
”
收住院治疗。



急性支气管炎
1

主诉

咳嗽
10
余天


现病史
10
天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心
及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊
(
具体药物不详
)
。


体检

心率
:70
次
/
分，心律齐，未 闻及杂音
.
左肺呼吸音粗糙。


急性支气管炎
2

现病史
2
天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾 服护
彤等药物治疗无效，今来诊。


体检

心率
:110
次
/
分，心律齐，未闻及杂音
.
左下肺可闻及少量干性罗音 。



急性支气管炎
3


主诉

发热、咳嗽、胸疼
5
天


现病史
5
天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼
.
测体温
.
伴头疼，无出大汗及
夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药 及消炎药
(
具体药物不详
),
无效来诊
.

体检

心率
:100
次
/
分，心律齐，未闻及杂音 ，肺部，呼吸运动，两侧，对称，
呼吸过快
,
左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。


急性支气管炎
4

主诉

反复发热、咳嗽
5
天


现病史

患儿< br>5
天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内
容物一次，曾多次予先 锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见
:
患儿精
神疲倦，发热，咳嗽，有痰 ，无气促。


体检

肺
:
呼吸正常，双侧呼吸活 动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊
音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干 性啰音，语音传导无异
常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心
:
心尖搏动 位于第
4
、
5
肋间左锁骨中线内，心脏
搏动节律整，心率
9 2
次
/
分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。


慢性阻塞性肺疾病


主诉

咳嗽、胸闷、气短
2
年
,
加重
2
天


现病史
2
年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获 缓解。
曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加
重。

体检

，呼吸促，无鼻翼扇动
.
无发绀。鼻粘膜充 血，咽部充血
,
咽后壁淋巴滤泡增
生，扁桃体
I
度肿大无脓点。颌下 淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸音低、闻
及哮鸣音，心率
86
次
/分
,
心音有力
.
律规整。腹平坦，肝脾未触及。

慢性
肺源性心
脏病


主诉

心绞痛


现病史

经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按 市二院治疗方案口服药物治疗中，
每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。


体检

血压
:130/80mmHg
，双肺音清，心律整 ，第一心音低钝，腹部触诊正常，神
经系统
(-)

肺炎


主诉

畏寒发热咳嗽
1
周


现病史
1
周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达
40度。在外院
静点治疗后，仍时有发热，体温波动在度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。


体检

体温
:
，脉搏
:
次
/min
，呼吸
:
次
/min
，血压
: BP / mmHg
，神清，呼吸平稳。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸
形，双侧呼吸 动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。


支气管哮喘