七个护理案例

2021年2月20日发(作者：打瘦脸针会面瘫吗)
第一个一、门诊护士如何送患者如病区？

患者右侧肢体麻木无力，
右侧下肢 不能站立行走，
右侧上肢持物不稳，
神情乏力，
门诊诊断
为脑梗死，所以应采 取
轮椅法
送患者入病区

轮椅运送法

交接
你好，
这是
xxx,
今天下午出现右侧肢体麻木无力，
右侧下肢不能站立 行走，
右侧上肢持物不

稳，神情乏力，来我院就诊，初步诊断为脑梗死，收入我院

好，
（转向病人 ）你好，我叫
xxx
，是你的责任护士，你有事可以找我，请跟我来

二、病 区护士应如何做好患者入病区后的初步护理？
（基护
17-18
页）

病区护士接到通知后，根据患者病情准备床单位，即
备用床
（基护
24
页）

入院护理

（
1
）

迎接新患者，迎接 患者至指定床位，并妥善安置患者。向患者做自我介绍，为患者
介绍邻床病友、扶助患者上床休息。在接 触过程中，一自己的行动和语言消除患者
的不安情绪，增强患者的安全感和对护理人员的信任感。


例
：


xxx
，这是你的床位，我叫xxx
，是你的主管护士，入院期间有任何不舒服或者其他
事情都可以叫我，这位是你的邻 床病友，
他人挺好的，空闲时你们也可以相互聊聊天，
遇到
事情也可以相互帮助，你先 休息一下，我去叫医生来为你检查

（
2
）

通知负责医生诊查患者



必要时，协助医生为患者进行体检、治疗

（
3
）

为患者测体重及
生命体征

（
4
）

通知营养室为患者准备膳食

（
5
）

填写住院病历和有关护理表格

a
用蓝黑钢笔逐项填写住院病历及各种表格眉栏项目

b
用红钢笔将患者入院 或转入时间众行填写在当日体温单相应时间的
40-42
℃横线之间

c
记录首次体温、脉搏、呼吸、血压和体重

d
填写患者入院登记本、诊断卡、床头卡

（
6
）介绍与指导


向患者及家属介绍病区环境、有关规章制度、床单位及相关设备的使用
方法，指导常 规标本的留取方法、时间及注意事项


例
：
xxx,
我现 在要给你介绍一下病区环境，医院相关规章制度等，
x
号床是你的床位，床头
有呼叫铃 ，有事可以按这个铃；这个床呢是可以摇高摇低的，开关在床尾；衣服，棉被等可
以放进属于你的衣柜里 ；
床头柜上的东西随时摆放整齐；
这个是你的热水瓶，
每天会有护工
阿姨给你 换的，
那边是盥洗室，
有热水的，
可以洗澡；
晚上睡觉时注意安全，
把床栏拉起来，
尽量穿防滑的鞋子；
贵重物品自己保管好；
护士长叫
xxx,
主管你的护士叫
xxx,
主管你的医生
叫
xxx
，大概就这 样，你好好休息吧

（
7
）如有入院医嘱则及时处理并给予紧急护理措施

（
8
）入院护理评估（内科
615
页）

A
病史



a
起病情况：询问起病的时间、方式，有无明显的前驱症状和伴发症状





xxx,
你是什么时候感觉到身体不舒服，有哪些地方不舒服呢



b
病因和危险因素：了解病人的年龄、性别，有无颈动脉狭窄、高血压 、糖尿病、
高脂血症及
TIA
（短暂性脑缺血发作）病史




请问你几岁了，那你有没有高血压，糖尿病，高脂血症，以前有没有短暂性脑缺血
发作过呢（即一过性的黑蒙，雾视，眩晕，头晕等）



c 生活方式与饮食习惯：
注意是否饮食营养摄入不合理和缺乏体育锻炼，
如是否长期
摄入高钠盐，高动物脂肪饮食，有无烟酒嗜好，有无家族脑卒中病史





你平时饮食习惯如何？平常饭菜是否偏咸，偏油腻？有没有吸烟、喝酒？家族中
有没 有人得过相同的病呢？平常运动情况如何？



d
心理
-
社会状况：评估病人及照顾者对疾病的认识程度，家庭条件及经济状况，社
区就医环境、病人 的心理反应，家属对病人的关心程度和对疾病治疗的支持情况






B
身体评估



a
生命体征

经测得血压（）脉搏（）呼吸（）体温（）有无异常



b
意识与精神状态：观察病人有无意识障碍及其类型



c
头颈部检查：
观察瞳孔大小及对光反射是否正常、
视野有无缺 陷；
有无面部表情异
常等



d
四肢躯干检查 ：注意有无肢体活动障碍和感觉缺失，有无步态不稳或异常不自主
运动或关节活动受限等
总结：
患者女，
74
岁，体重
60kg
，于下午出现无明显诱因 的右侧肢体麻木无力，右侧
下肢不能站立行走，右侧上肢持物不稳，有高血压、冠心病数年；平时饮食偏 咸，不吸烟不
喝酒；家庭经济状况尚可；测生命体征无异常；神情有点乏力，瞳孔对光反射正常，意识清
醒

第二个
患者，男，洪向阳。因“咳嗽、咳痰
30
多年， 胸闷气急
10
余天，双下肢水肿
7
天”
来院就诊。初步诊断为“慢性 阻塞性肺疾病急性发作，慢性肺源性心脏病”
。有慢性支气管
炎病史
26
年， 吸烟
40
余年。今天是入院第二天，患者动脉血气分析示：二氧化碳分压
70mmhg
，氧分压
58mmhg
，血氧饱和度
74.9%
。患者诉胸闷气急， 咳嗽咳痰明显，痰多难
咳出。

分配：一个责任护士，
2
个治疗护士。


责任护士：下午惯例查房，告知实验室检查结果，结合患者目前情况告知吸氧的必要性。


宣教：不适时可以适当抬高床头，指导家属如何拍背，有效咳嗽的指导，平时可多饮水，告知腹式呼吸，缩唇呼吸等；戒烟，保暖和心里护理等。
（参考书本


内科
P45-50
）


护士一：吸氧操作

护士二：吸痰操作

责
任
护
士
：
心
电
图
检
查
（
详
见
健
康
评
估
P234-235
,
参
考
视
频
网
址
/u/vw/17405367
）
，傍晚遵医嘱发餐后药（如：

茶碱缓释片


解痉平喘；


























酮替芬片




止咳；


























乙酰半胱氨酸泡腾（放入低于
40
℃温水中）化痰。



第三个、术前宣教：

1
核对解释


3
讲解麻醉方式、麻醉后可能发生的反应及注意事项




您明天的手术是需要全身麻醉的，会有专业的麻醉师给您做，麻醉前麻醉师会来跟您签
麻醉同意 书，
麻醉时就按照麻醉师说的做，
他会告诉你怎么躺、
做什么姿势，
不用担心 害怕。
麻醉后可能会有恶心呕吐，您不用紧张，这是一般的副作用，也有可能会引起过敏、窒息、
低血压、高血压等。为了避免术中或术后会呕吐而使呕吐物堵住喉咙引起窒息，您要术前
12
小时开始禁食、术前
4
小时开始禁饮水，通常是明天早上
8
点以后动手术，所 以您最好
是今晚
8
点开始不要吃任何食物，包括饭、面等，
12
点以 后也不要喝水了

4
解释手术治疗的目的和主要过程、可能的不适等




您明天要做的手术叫宫颈癌根治术，不仅要全部切掉子宫，也要将子宫 周围的组织和淋
巴做清扫，范围比较大，但这样更彻底，更安全

5
填写手术腕带并认真核对病人信息，发放腕带和手术衣

6
术前宣教

①您明天就要手术了，
今天就不要外出了，
我 们需要为您进行阴道擦洗、
备皮、
术前皮试等
,
医生下午还要找您谈话、签字，
也请您搞好个人卫生，如修剪指甲，如果指甲上有指甲油也
要洗掉，也可以洗澡洗头 ，但要小心不要着凉了。

②今天您早中晚三餐正常饮食，但记住今天晚上
12
点以后不能吃任何东西，包括面条、馄
饨、饭等，明天凌晨
4
点

后不能喝水，您是有糖尿病的，今天晚饭前也不要吃降糖药了，
我们会改为给您注射胰岛素，
把 您的血糖和尿糖控制好。
如果明天在等待手术的时候感觉头
晕、心慌、冒冷汗时，要跟我们说， 这是低血糖的反应，我们会

给您挂点葡萄糖水。

③等下，会有护士过来给 您灌肠，就是帮您通一下大便，
之后会给您留置导尿，到时需要您
配合一下。

④物品准备：藕粉（您手术做好后
6
小时以后才能吃东西，而且只能吃流质）
、口护 棒（手
术后不能马上喝水，但当感觉口唇干裂时可以用口护棒蘸点水在嘴唇上抹几下）
、腹带（ 促
进伤口愈合，减轻疼痛）
、杯子、吸管、便盆（用以床上大小便，因为手术后不能起床上厕< br>所，待会儿便盆买来就在床上适应一下，
以免明天以后不习惯。
）
、
一 次性垫巾等。
这些东西
我都帮您写在纸条上了，您或您的家属待会儿就去楼下超市买来。

⑤手术毕竟是一种创伤，
所以您需要保存体力去承受，
今天就尽量在病房或走廊内 走动。
白
天减少睡眠时间，晚上早点休息，如果睡不着，就到护士站去拿点安眠药助您入睡。也 不要
想明天手术的事，担心这个那个的，好好休息，养足精神。

⑥明天早上
7
点前，
请更换好手术衣，
不要穿内衣内裤，
身上的戒指项链耳环等金属小饰 品
都摘下来给家属保管，
也不要化妆，
涂口红抹指甲油，
因为手术时医生需要 看您的嘴唇和指
甲的颜色来判断您的情况。

⑦手术后疼痛是不能避免的，
这 里有一张疼痛评估标准，
看上面的表情，
如果您疼痛时讲不
出有多少疼，
就跟 我们指出这几张脸的哪一种表情比较符合您的感觉。
医生会根据情况给您
开药的。
< br>⑧手术的具体时间我们也不知道，
需要等手术室的通知，
所以请您耐心的在病房里等待，
通
知一下来，我们立马送您去手术室。

⑨宫颈癌的手术我们医院已经做过很多了，医生的技术也是值得保证的，所以请您放心。

7
术前功能指导

①指导宫颈癌病人术前练习深呼吸及有效咳嗽
,< br>学会翻身
,
预防术后肺部并发

症。

②

练习在床上使用便盆排尿
,
锻炼膀脱功能
,
以防尿管拔除后能自解小 便
,
而

导致膀脱麻痹
或急性膀脱炎的发生。

③

训练病人床上肢体活动
,
预防术后血栓形成
,
并说明术后早期下地活动的意

义
,
以利于康
复。

8
术日晨护理准备

①检查并协助患者做好术前各种准备，
备好手术 需要的病历、
药品等，
手术前与手术室接诊
人员仔细核对病人、手术部位及名称等，做 好交接。

②准备麻醉床，准备好床旁用物，如心电监护仪、吸氧装置等。


二、大量不保留灌肠（
st
）

1
、护士自身准备
(
穿戴整洁，洗手戴口罩
)
、环境准备（关窗户拉窗帘，置输液架于床旁）
、
用物准备（治疗车、治疗盘、输液架、一次性灌肠袋、灌肠溶液
500~1000ml,39~ 41
摄氏度、
水温计、弯盘一只、润滑油、棉签、卫生纸）


2< br>、携用物至床旁，核对解释（您好，我是护士小叶，请问叫什么名字？因为你明天要做手
术，所以 医嘱下来要给你灌肠，请您配合，灌肠过程中又不舒服的要跟我说）


3
、 将灌肠液倒入灌肠袋中，温度为
39~41
摄氏度，用量为
500~1000ml

4
、挂灌肠袋：将灌肠袋挂在输液架上，使液面距肛门距离为
40~60cm

5
、安置体位：协助患者取左侧卧位，暴露臀部移近床沿，臀下垫尿垫，注意保暖


6
、灌注：将弯盘置于臀旁，戴手套，肛管前端涂润滑油，排气后关调节器，左手分 开肛门，
右手将肛管轻轻插入直肠
7~10cm,
左手固定肛管，打开开关，缓慢注入 。


7
、观察：灌注过程中观察患者有无腹痛、腹胀，如有便意，将灌肠袋 适当放低，嘱患者做
深呼吸或腹部按摩；如出现剧烈腹痛、面色苍白、大汗淋漓等情况，立即停止灌肠。


8
、拔管：灌完后夹紧调节器，取卫生纸包住肛管，轻轻拔管放在弯盘内，镲尽肛门。


9
、安置患者：协助患者取舒适体位，嘱其尽可能保留
5~10min，观察病情并协助排便。


10
、操作后处理：整理床单位整理用物，洗手记录灌肠结果和灌肠后病情变化。


三、导尿：基护书
P221
（一）
（治疗室）用物准备：①无菌 导尿包：治疗碗或弯盘一个，合适大小（
10
或
12
号）
尿管，小药 杯一个（内放
4
个棉球）
，血管钳
2
把，润滑油棉球瓶
1< br>个，洞巾
1
张，治疗巾
1
张；











②外阴初步消 毒用物：治疗碗
1
个（内有消毒液棉球
10
余个，血管钳或镊子
1< br>把）
，弯盘
1
个，一次性手套；











③其他：集尿袋，无菌持 物钳和容物
1
套，无菌手套
1
双，消毒溶液，小橡胶单
和治疗巾1
套，浴巾
1
条，便器及便器巾，治疗车
1
辆，屏风。

（二）
（说）护士自身准备：衣帽整洁，剪指甲，洗手，戴口罩；

到病房

（三）
（说）环境准备：酌情关闭门窗，拉上窗帘，室温合适，光线充足；

（四）

1.
核对：核对患者床号、姓名。

（说）
你好，
请问你叫什么名字？。
。
。
你好，
我是护士
XX< br>，
由于你明天要做宫颈癌根治术，
手术范围在膀胱附近，
如果膀胱尿充盈，可能会在手术中误伤，
而且手术刚过您会暂时排尿
不便，所以，我要给你导尿，过程中可能 有些不舒服，请稍微忍一下。

2.
准备：将集尿袋挂在床旁，松开床尾盖被，帮病人 脱去，对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，
对侧腿用盖被遮盖，

3.
体位：协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。

4.
垫巾：将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁，治疗碗放于患者两腿之间。