国家免费孕前优生健康检查项目技术服务

2021年2月20日发(作者：长智齿疼吃什么药)












































































编号：
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国家免费孕前优生健康检查项目技术服务

家

庭

档

案


县级服务机构：

省

县（市、区）

乡级服务机构：


省

县（市、区）

乡（镇）





基础信息

丈夫姓名

民族

出生年月

年龄

文化程度

身份证号码


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?

?

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?

?

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?

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?

?

职业

?
1
农民
2
工人
3
服务业
4
经商
5
家务
6
教师
/
公务员
/
职员
7
其他

户口所在地属

省

市（州）

县（市、区）

乡（镇）

村（居）
户口性质

?
1
农业户口（
含界定为农村居民者
）
2
非农业户口

妻子姓名

民族

出生年月

年龄

文化程度

身份证号码


?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

职业

?
1
农民
2
工人
3
服务业
4
经商
5
家务
6
教师
/
公务员
/
职员
7
其他

户口所在地属

省

市（州）

县（市、区）

乡（镇）

村（居）
户口性质

?
1
农业户口（
含界定为农村居民者
）
2
非农业户口

妻子现住址

省

市（州）

县（市、区）

乡（镇）

村（居）
邮编

结婚时间

联系电话


填写日期

年

月

日

医师签名


…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…


国
家
免
费
孕
前
优
生
健
康
检
查
项
目
专
用
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…





国家人口和计划生育委员会编制

…


免
费
孕
前
优
生
健
康
检
查

知情同意书


为了您将来的宝 宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育
政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康 检查。

孕前优生健康检查建议在计划受孕前
4-6
个月内进行，内容包括优
生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风
险评估、咨询指导等服务 ，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊
娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到 较为全面的
健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防
出生缺陷的发 生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中 较重要或较常见的因素
进行检查，
各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。
由 于怀孕、
胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此
尽管此次检查结 果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有
生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流 产、死胎、死产等）
的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。

如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息
将会得到严格保密。

对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前
优生健康检查，并愿意和能够 按要求接受随访服务。


夫妇签名：丈夫



















日期







年




月




日











妻子



















日期







年




月




日

服务人员签名：




















日期







年




月




日

…
…
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…
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…
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…
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…
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…
…
…


国
家
免
费
孕
前
优
生
健
康
检
查
项
目
专
用
…
…
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…
…
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…
…
…
…
…
…
…
…



孕前检查表（妻子）


一般情况


疾病史

是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）

□否

□贫血

□高血压

□心脏病

□糖尿病

□癫痫




□甲状腺疾病

□慢性肾炎

□肿瘤

□结核

□乙型肝炎

□淋病
/
梅毒
/
衣原体感染等

□精神心理疾患等

是否患有出生缺陷
,
如先天畸形、遗传病等：

□无

□有
,
注明具体病名
























































是否有以下妇科疾病（可多选）

□否

□子宫附件炎症

□不孕不育症

□其他
































用药史

目前是否服药

□否

□是，药物名称


























































是否注射过疫苗（可多选）

□否

□风疹疫苗

□乙肝疫苗

□其他

































现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施

□从未采用

□宫内节育器

□皮下埋植剂

□口服避孕药

□避孕套

□外用药

□自然避孕

□其他








































避孕措施持续使用时间：







月

目前终止避孕者原避孕措施停用时间





年




月

孕育史

初潮年龄





岁








末次月经







年





月





日

月经周期是否规律







□否




□是（经期







天


周期







天）

月经量




□多


□中



□少






痛


经




□无


□轻



□重

是否曾经怀孕

□无

□有：怀孕





次


活产




次

（足月活产







次，早产







次）

是否有以下不良妊娠结局（可多选）

□无

□死胎死产







次

□自然流产








次

□人工流产










次

是
否
分
娩
过
出
生
缺
陷
儿
（如畸形儿、 遗传病、唐氏综合征）

□无

□是，病种

详细情况

现有子女数




人




子女身体状况


□健康


□疾病
,
注明具体病名

























…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…


国
家
免
费
孕
前
优
生
健
康
检
查
项
目
专
用
…
…
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…
…
…
…
…
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…
…
…
…








…
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…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…


家族史

夫妻是否近亲结婚

□无

□是，请注明何种血缘关系












































孕前检查表（妻子）

祖父母
/
外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史

□无

□是，请注明何种血缘关系












































家族成员是否有人患以下疾病（可多选）

□无

□先天性心脏病

□地中海贫血

□唐氏综合征

□白化病

□糖尿病

□血友病

□先天性智力低下

□
G6PD
缺乏症


国
家
免
费
孕
前
优
生
健
康
检
查
项
目
专
用
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…




□听力障碍（
10
岁以内发生）

□新生儿或婴幼儿死亡

□视力障碍（
10
岁以内发生）

□其他出生缺陷


































患者与本人关系

































































饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触

是否进食肉、蛋类




□否




□是

是否厌食蔬菜








□否




□是

是否有食用生肉嗜好


□否




□是

是否吸烟












□否




□是（每天






支）

是否存在被动吸烟




□否




□偶尔


□经常（平均每天被动吸烟时间：







分钟）

是否饮酒












□否




□偶尔


□经常（每天






ml
）

是否使用可卡因等毒麻药品




□否




□是（请注明名称






























）

是否口臭












□否




□是

是否牙龈出血








□否




□是

生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）

□否

□放射线

□高温

□振动

□噪音

□有机溶剂
（如新装修、
油漆）

□农药

□密切接触猫狗等家畜、宠物

□重金属（铅、汞等）

□其他








































































社会心理因素

是否感到生活
/
工作压力








□无




□很少



□有一点



□比较大



□很大

与亲友、同事的关系是否紧张



□无




□很少



□有一点



□比较大



□很大

是否感到经济压力













□无




□很少



□有一点



□比较大



□很大

是否做好怀孕准备













□否




□是

其

他（请描述）





































































询问日期：

年

月

日

医师签名：

体格检查

身高






cm

体重







Kg

体重指数










心率






次
/
分


血压




/



mmHg
?
精神状态


0
正常

1
异常（请描述

















































）

?
智力






0
正常

1
异常（打√）
(
□常识

□判断

□记忆

□计算）

?
五官


0
正常

1
异常






















?
特殊体态
0
正常

1
异常




















?
特殊面容


0
正常

1
异常


















?
皮肤毛发


0
正常

1
异常



















?
甲状腺


0
正常

1
异常




















?
肺部

0
正常

1
异常























?
心脏节律是否整齐


0

是

1
否














?
心脏杂音


0
无


1
有





















□肝、脾

0
未触及


1
触及


















?
四肢脊柱


0
正常


1
异常

















其他（请描述）






































































检查日期：

年

月

日

医师签名：


第二性征

?
阴毛

0
正常

1
异常

















?
乳房

0
正常

1
异常




















妇科检查

?
外阴

0
未见异常

1
异常













?
阴道

0
未见异常

1
异常
















?
分泌物

0
正常


1
异常























?
宫颈

0
光滑

1
异常




















子宫


□大小


0
正常

1
大

2
小


□活动

0
好

1
差



□包块

0
无

1
有





















□双侧附件


0
未见异常


1
异常


















































检查日期：

年

月

日

医师签名：


临床检验

（
检验报告附后
）

白带检查

□线索细胞

0
阴性

1
阳性

9
可疑






□念珠菌感染







0
阴性

1
阳性

9
可疑

□滴虫感染

0
阴性

1
阳性

9
可疑






□清洁度











0
Ⅰ


1
Ⅱ


2
Ⅲ


3
Ⅳ


□胺臭味实验

0
阴性

1
阳性












□
PH
值














0 <4.5




1
≥
4.5
?
淋球菌筛查







0
阴性

1
阳性

9
可疑





?
沙眼衣原体筛查



0
阴性

1
阳性

9
可疑

血细胞分析


Hb









g/L








RBC







×
10
12
/L









PLT








×
10
9
/L












WBC



×
10
9
/L



N



%




E



%




B



%




L


%

M




%
?
尿液常规检查


0
未见异常


1
异常



















































血型





□
ABO

1 A
型

2 B
型

3 AB
型

4 0
型





□
Rh

0
阳性


1
阴性

血糖












mmol/L


















乙肝血清学检查


0
阴性

1
阳性

9
可疑

?
HBs-Ag


?
HBs-Ab


?
HBe-Ag



?
HBe- Ab



?
HBc-Ab
…
…
…< br>…
…
…
…
…
…
…
…
…
…< br>…
…
…
…


国
家
免
费< br>孕
前
优
生
健
康
检
查
项
目< br>专
用
…
…
…
…
…

…
…< br>…
…
…
…
…
…
…
…
…
…< br>


肝肾功能检测



谷丙转氨酶（
ALT
）











U/L


肌酐（
Cr
）

















umol/L

…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…




甲状腺功能检测


促甲状腺激素（
TSH
）









































ulU/ml

?
风疹病毒



IgG

0
阴性

1
阳性


9
可疑






?
梅毒螺旋体筛查



0
阴性

1
阳性

9
可疑

?
弓形体





IgG

0
阴性

1
阳性


9
可疑






?
IgM

0
阴性


1
阳性


9
可疑

其

他（请描述）





































































检查日期：

年

月

日

医师签名：

孕前检查表（妻子）

?
巨细胞病毒

IgG

0
阴性

1
阳性


9
可疑






?
IgM

0
阴性


1
阳性


9
可疑



























国
家
免
费
孕
前
优
生
健
康
检
查
项
目
专
用
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…


妇科
B
超检查

（
B
超图像附后
）

?
妇科
B
超检查

0=
正常

1=
异常


2=
不能确定（选
“
异常< br>”
和“不能确定”请描述）













































































































妇科
B
超检查号





















检查日期：

年

月

日

医师签名：





其他检查

(
各地自定检查内容
)

主要结果：















检查日期：

年

月

日

医师签名：



孕前检查表（妻子）











临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处








妇科
B
超图像粘贴处


…
…
…
…
…
…
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…
…
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…
…
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…
…
国
…
…


…
家
国
…
…
…


免
家
…
国
…
…
费
免
家
…
孕
费
…
免
…
前
孕
…
费
…
…
孕
优
前
…
…
前
生
优
…
…
优
健
生
…
…
生

康
健

国
健
检
康
家
康
查
检
免
检
项
查
费
查
目
项
孕
项
专
目
前
目
用
专
优
专
…
用
生
用
…

…
…
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…
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…
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…
…
…
…
…
…
…
…
…

…
…
…
…




孕前检查表（丈夫）


一般情况

疾病史

是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）

□否

□贫血

□高血压

□心脏病

□糖尿病

□癫痫




□甲状腺疾病

□慢性肾炎

□肿瘤

□结核

□乙型肝炎

□淋病
/
梅毒
/
衣原体感染等

□精神心理疾患等

是否患有出生缺陷
,
如先天畸形、遗传病等：

□无

□有
,
注明具体病名























































是否有以下男科疾病（可多选）

□否

□睾丸炎、附睾炎

□精索静脉曲张

□不育症

□腮腺炎

□其他









































































用药史

目前是否服药

□否

□是，药物名称


























































是否注射过疫苗（可多选）

□否

□乙肝疫苗

□其他


















































家族史

祖父母
/
外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史

□无

□是，请注明何种血缘关系












































家族成员是否有人患以下疾病（可多选）

□无

□地中海贫血

□白化病

□血友病

□
G6PD
缺乏症

□先天性心脏病

□唐氏综合征

□糖尿病

□先天性智力低下


□听力障碍（
10
岁以内发生）

□视力障碍（
10
岁以内发生）

□新生儿或婴幼儿死亡

□其他出生缺陷
































患者与本人关系

































































饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触

是否进食肉、蛋类




□否




□是

是否厌食蔬菜








□否




□是

是否有食用生肉嗜好


□否




□是

是否吸烟












□否




□是（每天






支）

是否存在被动吸烟




□否




□偶尔


□经常（平均每天被动吸烟时间：







分钟）

是否饮酒












□否




□偶尔


□经常（每天






ml
）

…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…


国
家
免
费
孕
前
优
生
健
康
检


查
项
目
专
用
…
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…
…
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…




…
…
…
…
…


…
…
…
…


…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…


是否使用可卡因等毒麻药品




□否




□是（请注明名称






























）

生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）

□否

□放射线

□高温

□振动

□噪音

□有机溶剂
（如新装修、
油漆）

□农药

□密切接触猫狗等家畜、宠物

□重金属（铅、汞等）

孕前检查表（丈夫）

□其他








































































社会心理因素

是否感到生活
/
工作压力








□无




□很少



□有一点



□比较大



□很大

与亲友、同事的关系是否紧张



□无




□很少



□有一点



□比较大



□很大

是否感到经济压力













□无




□很少



□有一点



□比较大



□很大

是否做好怀孕准备













□否




□是

其

他（请描述）






































































国
家
免
费
孕
前
优
生
健
康
检
查
项
目
专
用
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…



询问日期：

年

月

日

医师签名：


体格检查

身高






cm


体重







Kg


体重指数








心率






次
/
分


血压




/



mmHg
?
精神状态

0
正常


1
异常
（请描述



















































）


?
智力





0
正常


1
异常
(
□常识


□判断


□记忆


□计算）

?
五官


0
正常

1
异常






















?
特殊体态
0
正常

1
异常




















?
特殊面容


0
正常

1
异常


















?
皮肤毛发


0
正常

1
异常




















?
甲状腺


0
正常

1
异常




















?
肺部

0
正常

1
异常
























?
心脏节律是否整齐


0
是

1
否













?
心脏杂音


0
无


1
有






















□肝、脾

0
未触及


1
触及


















?
四肢脊柱


0
正常


1
异常


















其他（请描述）








































































检查日期：

年

月

日

医师签名：


第二性征

?
阴毛


0
正常





1
异常















?
喉结

0
有

1
无























男科检查

?
阴茎


0
未见异常

1
异常















?
包皮

0
正常

1
过长

2
包茎

?
睾丸


0
扪及

体积（
ml
）左






右








1
左侧未扪及



2
右侧未扪及

?
附睾


0
正常





1
异常





















































?
精索静脉曲张


0
无



1
有
（部位










程度




























）


检查日期：

年

月

日

医师签名：


?
输精管
0
未见异常

1
异常