住院病历书写基本规范

2021年2月20日发(作者：宫颈糜烂症状图片)







住院病历书写基本规范
住院病历书写内容及要求

住院病历内容包括入院记录 、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情
同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重 ）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、
体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

入院记录内容及要求

入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、 查体、辅助检查获得有
关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入 院记
录、
24
小时内入出院记录、
24
小时内入院死亡记录。

入院记录、
再次或多次入院记录应当于患者入院后
24
小时内完成；24
小时内入出院
记录应于患者出院后
24
小时内完成，
24< br>小时内入院死亡记录应于患者死亡后
24
小时内
完成。

(< br>一
)
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、
联系人、联系 人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。

1
、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

2
、年龄在1
月以内者记录至天，在
1
岁以下者记录至月或几个月零几天，
7
岁以内者记录至岁或几岁零几个月，
7
岁以上者记录为岁。

3
、入院情况分为一般、急诊、危重。

4
、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。

(
二
)
入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
< br>(
三
)
主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20
个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上
不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗
住院时，可用疾 病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果
也可作为主诉。

（四
)
现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序

书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经
过及结果 、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1
、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2
、
主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部位 、
性质、

持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3
、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4
、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治

疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（
“”
）以示区 别。

5
、发病以来一般情况：
简要记录患者发病后的精神状态、
睡 眠、食欲、
大便、小便、

体重等情况。

6
、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史

后另起一段予以记录。

(
五
)
既往史是指患者过去的健康 和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、
传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。

(
六
)
个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：

1
、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业

与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2
、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者

记录初潮年龄、行经期天数

、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）
，月经量、痛经
及生育等情况。

3
、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传

倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家
庭成员。

(
七
)
体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、 呼吸、血压，一般情

况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、 肺部、心脏、
血管）
，腹部（肝、脾等）
，直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经 系统等。

1
、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。

2
、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关

专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。

3
、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。

(
八
)
需记录专科情况的科室，
按照专科要求记录专科情况；
体格检查中相应项目部分< br>只写
“
见专科情况
”
。无专科需要的科室不必书写专科情况。

(
九
)
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。
应分类、
按检查时

间顺序记录检查日期及检查结果；
如系在其他医疗机构所 作检查，
还应写明该机构名称、
检查号。入院前未做相应检查者应注明
“
无< br>”
。

(
十
)
入院记录中的诊断部分统一书写为“
初步诊断
”
。
初步诊断为多项时，
应主次分明
诊断不明确时在可能性较大的病名后加
“
？
”
；查不清病因又难以确定形 态和功能方
面改变的疾病，可写为
“
某某原因待查
”
，并在其下注明 可能的病名。

初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时

应按顺序编码。

(
十一
)
书写入院记录的医师和审核病历 的医师应签名，
签名位置贴近右侧，
姓名前要

注明职称。

再次或多次入院记录
，
是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的
记录。要求及内容基本同入院记录。

(
一
)
主诉指促使患者就诊的 主要症状或体征及持续时间，字数不应超过
20
个。

(
二
)
现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，
然后书写本次

入院的现病史。

(
三
)
既往史书写同首次入院记录。

(
四
)
半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，

可以写
“
同上次入院记录
”
。超过半年者按首次入院处理。

表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。

患者入院不足
2 4
小时出院的，仅书写
24
小时内入出院记录。内容包括患者姓名、

性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出
院情况、出院诊 断、出院医嘱，医师签名等。

患者入院不足
24
小时死亡的，
仅书 写
24
小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、

性别、年龄、职业、入院 时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢
救经过）
、死亡原因、死亡诊断， 医师签名等。

首次病程记录

首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注 册的经治医师或注册的值班医师书写
的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实 际情况，经医院正
式书面认定后方可书写首次病程记录。





首次病程记录应在患者入院
8
小时内完成。

记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。

不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。

书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体 到分钟；居中书写
“
首次病程记录
”
。第

二行起始空两格记录具体内容。

(
一
)
病例特点：
应当在对病史、
体格检查和辅助检查进行全面分析、
归纳和整理后写

出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(
二
)
拟诊讨论：
根据病例特点，
提出初步诊断，
写出对诊断的分析思 考过程并依次列

出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对 下一步诊
治措施进行讨论。

(
三
)
诊疗计划：
提 出具体的检查和治疗措施，
例如使用何种药物或安排何种检查；
通

过诊治计 划体现出对患者的整体诊治思路。
不得使用
“
进一步完善检查
”
、< br>“
择期手术
”
、
“
详
见医嘱
”
等一 类套话。

记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于
1/3
行）
签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

日常病程记录

日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、
连续性记 录。
由经治医师书写，
也可由进修、
实习医务人员或试用期医务人员书写，
但 应由经治医师用红色墨水笔审核、
签名。

病危患者应根据病情变化随时记录，每天至 少一次，记录时间应具体到分钟；病重
患者至少
2
天记录一次；病情稳定患者至少3
天记录一次病程记录。

手术前一天、术后连续
3
天、出院当 天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病
程记录。

日常病程应重点记录患者的病 情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊
意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检 验）的原因和结果分析，临床观察
指标的变化，临床病情变化与处理方法等。

告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。

术前病 程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续
3
天病程记录中，应有
一次术者或 上级医师查看患者记录。

合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。

出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。

书写时要求第一行左 顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端
同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空 隙不够（少于
1/3
行）签名时，可另起一行
右顶格签名，原则上不能空行。

上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊 断、当前治疗措
施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

上级医师查房每周不应少 于
2
次。
主治医师首次查房记录应于患者入院
48
小时内完
成，副主任、主任医师负责首次查房者应于
72
小时内完成。


记 录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别
诊断、当前治疗措施和疗 效分析、下一步诊疗意见。

书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓 名、专业技术职务。
其他部分同
“
日常病程记录
”
。
(
一
)
经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用
“
上级医师
同意目前诊治方案
”
等套话。

(
二
)
上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。

交（接）班记录

交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分 别对患者病情
及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应在交班前由交班医师书写 完成；
接班记录应由接班医师于接班后
24
小时
内完成。

交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、
入院诊断、诊疗经过 、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。

接班记录内容包括入院日期、接班日期 、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、
入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项 或接班诊疗计划、医师签名
等。

书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时间 ，居中书写
“
交（接）班记录
”
。
另起行空两格书写相关内容，最后 由交（接）班医师签名并注明职称。

转科记录

转科记录指患者住院期间需 要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并
同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写 的记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成
（紧急情况除外）；
转入记录由
转入科室医师于患者转入后
24
小时内完成。
< br>转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，
入院情况，入 院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科
意见，同意转入科室会诊医师的 姓名、职称和意见，注意事项，医师签名等。

转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出科 室，患者姓名、性别、年龄、主诉、
入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、 转入诊疗计划、医
师签名等。

书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间， 居中书写
“
某某科转出（入）
记录
”
。另起行空两格书写相关内容。

阶段小结

阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。

阶段小 结应每
30
天之内记录一次，
记录内容包括入院日期、
患者姓名、
性 别、
年龄、
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名 等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

书写时要求第一行左顶 格记录日期和时间，居中书写
“
阶段小结
”
。另起行空两格书
写相关 内容。

抢救记录

抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写抢 救记录的，有关医务人员应在抢救结束后
6
小时
内据实补记，并加以注明。

记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技
术职称，家属 谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救
时间。时间记录应具体到分钟。

书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写
“
抢救记录
”
。另起行空两
格书写具体内容。

有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、
腹腔穿刺、腰椎穿刺 等）的记录；写在病程记录中。

内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。
内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、
操作步骤、结果及 患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，
标本送检情况，操作后注意事项及是 否已向患者说明，操作医师签名。

有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。
< br>书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空
两格记录具体内 容。

术前小结

术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术 前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、
拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术 者术前查看患者情况和医患沟通情况等。
如有术前讨论需将讨论意见写入小结。

书写 时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写
“
术前小结
”
。另起行空两格 书
写具体内容。

术后首次病程记录

术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术 时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措
施、输血情况及有无不良反应、术后 应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命
指征和状况等，避免写成手术记录。

手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。

书 写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写
“
术后首次病程记录
”
。另 起行
空两格书写具体内容。

疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录 指由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对
确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录； 应书写在疑难病历讨论本中。

三级医院临床科室每月至少讨论
2
次，三级以 下医院每月至少讨论
1
次。

内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。

书写时要求记 录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结
意见。

(
一
)
所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。

(
二
)
一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。

(
三
)
首先由经治医师汇报病历（记录中可省略）
，然后由参加讨论 者分别发言；每位
发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主
持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主
管医师应 对记录进行审阅、签名。

(
四
)
病程记录中只记录讨论形成的小结 意见，并于讨论当日或次日完成。

会诊记录