妇科病例

2021年2月19日发(作者：怎么样去痘疤)
XXXXXXX
医

院

入

院

记

录

姓名：
XXXX
性别：
XXX
年龄：
XXX
岁

科别：妇科

床号：
XX
床

住院号：
XXXX
姓

名：
XXXX
出

生

地：
XXXXXXX
性

别：
XX
民

族：汉

年

龄：
XX
岁

入院日期：
2016-11-28
，
08
：
00
婚

姻：已婚

记录日期：
2016-11-28
，
08
：
00
职

业：务工

病情陈述者：病人

工作单位：无

住

址：
XXXXXXXX

主诉：阴道瘙痒伴分泌物增多
1
月，加重
3
天。

现病史：患者自述
1
月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多，因家中事物繁忙，未及时< br>就诊，于
3
天前自觉病情加重，阴道分泌物增多，呈脓性分泌物。逐于今日来我院门诊就 诊，门诊
做电子阴道镜检查示：宫颈二度糜烂。门诊以“
1.
阴道炎”收入住院。患者 患病期间精神、睡眠良
好，饮食一般，大便干燥，小便正常。

既往史：既往体健。无 肝炎、结核等急慢性传染病史，无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无
药物过敏，无外伤及手术史，预防 接种史不详。

个认史：生于当地，工作当地，无疫水接触史，未到过疫区，无工业毒物接触 史，无粉尘接触
史，无放射性物质接触史，无烟酒嗜好。

月经史及婚姻史：平时月 经为规律，
14
28
?
29
天，
19
岁结婚，丈夫 体健，
G
3
F
3
育有
1
儿
2
女，
体健。


家族史：父母体健，兄弟姐妹及其他亲戚均体健，无 糖尿病家族病史，无高血压家族病史，无
血友病家族病史，无肥胖家族病史，无肿瘤等家族病史。

体

格

检

查

T 36.4
℃
P 80
次
/
分
R 19
次
/
分
BP 120/78mmHg
。

发育正常，营养中等，步入病房，神清语明，自动体位，查 体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，
色泽正常，无出血点，无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。全身浅表淋巴 结未扪及肿大。头颅大小形
态正常，无畸形，头部无压痛，无包块，头发密。颜面无浮肿，眼睑无水肿， 睫毛无倒睫，结膜无
充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约
0.4cm
，眼球活动自如，瞳孔对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道通无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正 常。鼻无畸形，鼻翼无煽动，鼻
通畅，无脓性分泌物，中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，无疱疹 及溃疡，伸舌居中，无震
颤，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈部对称，无抵抗感， 无颈动脉异常搏动，

1

6
?
7
XXXXXXX
医

院

入

院

记

录

姓名：
XXXX
性别：
XXX
年龄：
XXX
岁

科别：妇科

床号：
XX
床

住院号：
XXXX
颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度
一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，搏动有力，心界不大，心率
80
次
/
分
,
律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触 及，移动性浊音阴性。无腹壁静
脉曲张，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肠鸣音正常存在。外生殖 器无畸形。脊柱：生理性
弯曲存在，四肢活动自如。神经系统：生理反射存在、病理反射未引出

妇

科

检

查

外阴：发育正常，阴毛呈女性分布；

阴道
:
见阴道畅，有大量脓性分泌物。

宫颈：宫颈居中，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度。

子宫：正常大小，活动可，压痛（
-
），无反跳痛；

双附件：双侧附件区未见明显异常。


辅

助

检

查

心电图：窦性心律，
T
波异常（
aVF
，
V2
，
V3
，
V4
）。

电子阴道镜检查
：见阴道内大量脓性分泌物，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈 二度，建议抗炎后行
Leep
物
理治疗。

彩超：双肾、双输尿管、子宫、附件未见异常声像。膀胱无尿，建议憋尿后复查。

阴道分泌物检查：未见滴虫与零菌，清洁度
III°，
WBC +++/HP
，脓球
+++/HP
。




初步诊断：

1
、

阴道炎

2
、宫颈糜烂。


医生：
XXXX
手签：

2