乙型肝炎病毒耐药基因及分型检测

2021年2月19日发(作者：子宫内膜移位的原因)
乙型肝炎现状如何？

乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（
hepatitis B virus
，
HBV
）感染引起的、以肝脏炎性病变为主，并可引起多器
官损害的一种疾病，主要存在于肝细胞内，可引起肝细胞炎症、坏死和纤维化。

乙型肝炎病毒
(HBV)
感染呈世界性分布，全球约有
3.6
亿感染者，每年约有
100
万人死于与
HBV
相关的肝脏
疾病。我国属于感染的高发区，现有的慢 性
HBV
感染者约
9300
万例。


乙型肝炎病毒（
HBV
）基因分型的临床意义

HBV
根据
DNA
差异可分为
A
、
B
、
C
、
D
、
E
、
F
、
G
、
H
八种类型， 不同型别在流行特征，致病性，对药
物治疗反应等方面存在差异，其中，我国以
B
型和
C
型为主，感染
HBV
基因型
B
的患者发生肝纤维化及肝< br>细胞癌的平均年龄要比感染
HBV
基因型
C
的患者的年龄大。






通过分型检测，可判断病毒复制活跃程度及突变 发生率情况。研究表明，与
HBV-B
型相比，
C
型复制
较活跃，不 易发生
HBeAg
血清转换；
HBV-B
型易产生前
C
区突 变，
C
型核心启动子区变异发生率更高，与
重型肝炎发病机制密切相关，
可作 为肝癌高危指标之一。
同时，
HBV-B
、
C
型患者易产生拉米夫定 耐药突变，
通过分型检测，可指导临床治疗方案制定，有针对性进行临床治疗，更大程度上提高患者的生 活质量。


乙肝的治疗方式有哪些？

HBV
感染主要的 治疗方法是抗病毒治疗，国内外普遍使用的药物有干扰素和核苷（酸）类。由于干扰
素需要反复注射，且 副作用较多，近年来，核苷
(
酸
)
类似物
(NA)
已成为抗
HBV
感染的主要方法之一，
NA
因
其抑制病毒复制能力强、使用方 便、耐受性好且疗效确切，适用于不同阶段的肝病患者，是长期治疗的合
理选择。但随着治疗时间的延长 ，往往会出现病毒耐药株，从而需要监测
乙型肝炎病毒
耐药基因型，指导
临床用药。< br>

乙肝病毒产生耐药的机理是什么？

HBV
对某种药物的 耐药性一般是指由
HBV
基因组上某些位点的变异导致这种药物对
HBV
的抑 制作用
减弱或无作用。通常分为以下几种：

（
1
）
原发性 耐药变异：
指药物作用靶位的基因及其编码的氨基酸发生变异，
导致变异病毒株对治疗药物的< br>敏感度下降；

（
2
）继发性耐药变异
(
又称补偿性 耐药变异
)
：指由于原发性耐药变异病毒株复制能力下降，在原发性耐药
变异的基础上 ，病毒株也可在其他位点发生变异，这些变异可部分恢复变异病毒的复制能力或可导致变异
病毒对药物敏 感度的进一步下降；

（
3
）基因型耐药：指检测到已在体外的表型分析研究 中被证实与抗病毒药物耐药相关的
HBV
变异；

（
4
）表 型耐药：通过体外复制系统证实检测到的
HBV
变异会降低其对抗病毒药物的敏感度。


HBV
属于嗜肝
DNA
病毒科，基因组长约
3.2kb< br>，是部分双链环状
DNA
结构。
HBV
基因组含有
4
个
部分重叠的开放读框
(open reading frame
，
ORF)
，分别为
S
基因区、
C
基因区、
P
基因区和
x
基因区。产
物为含末端蛋白、间隔区、
逆转录酶区
和
RNA酶
H
区
4
部分的
HBV
聚合酶。

H BV
虽然属于
DNA
病毒，但其复制过程并非
DNA
—
DN A
的直接复制过程，而是经过前基因组
RNA
的
中间过程，
即
DNA
—
RNA
—
DNA
的复制过程。
在前基因组
RNA
逆转录为负链
DNA
的过程中，
HBV
逆转录酶
由 于缺乏严格的校正机制，
导致
HBV
复制过程中核苷酸错配率较高
，
发生变异的频率为每年
(1.4
～
3.2)X105
核苷酸替换／位点。HBV
复制的这种过程和特点，决定了同一患者体内不同的
HBV
株基因序列之间 也存在
差别。

核苷（酸）类药物主要通过
抑制
HBV
聚合 酶的逆转录酶区活性
，阻止
HBV
复制过程中以
HBV
的前基
因组
RNA
为模板逆转录生成新的病毒
DNA
，从而发挥抑制病毒复制的作 用，
HBV
前基因组
RNA
是以
HBV
的
cccD NA
为模板合成的，
即
NA
的药效靶点在
cccDNA
的下 游，
所以
NA
不能直接清除已经存在的
cccDNA
。
为了 持续抑制
HBV
的复制，
NA
抗
HBV
治疗的疗程往往需要 数年。但在长期应用某一抗病毒药物的情况
下，产生选择压力，野生株被抑制。生存下来的突变株占主导 ，此种药物便失去了疗效，从而导致耐药的
发生。


HBV
对
NA
的耐药分析

1.
拉米夫定
(LAM)


LAM
属于
L-
构型核苷，是目前用于临床最广、时间最长的药物，其产生的耐药也是最多的。在
LAM
初次治疗时，
1
、
2
、
3
、
4
和
5
年
YMDD
突变的发生率约为
23
％、
46％、
55
％、
65
％和
7l
％。
LAM
主要
的耐药突变位点是
rt
M204V
／
I(YMDD
变 异
)
，
rtM204V
变异通常与其补偿突变
rt
L180 M
联合出现，
rtM204V
／
I
株较野生株复制能力低，而
rtL180M
的出现使突变株
HBV
的复制接近野生株的水平圈。目前报道发现< br>的与
LAM
相关的主要耐药突变有
rt
M204V
、
rt
M204I
和
rt
L180M
，
其他的突变位点有rt
L80V
／
I
、
rtI169T
、
rt< br>V173L
、
rtTI84S
和
rtQ215S
这些突变通常 以下面不同的组合方式出：
(1)trM204I
／
V+rtIJ80M
；< br>(2)rtM204I
：
(3)rtM204V+rtL1810M+rtV173L< br>；
(4)rtM204I+rtI80I
：
(5)rtM204I
／< br>V4+rtQ215S±
rtL180M
：
(6)rtM204V+rtL18 0M+rtV173L+rtl169T
；
(7)rtA181T
：
(8)r tM204I
／
V+rtT184S±
rtL180M
：
(9)rt M204S+rtLl80M
。这些
HBV
耐药突变株常以准种的形式存在，当使用< br>LAM
治疗后，突变株便可成为
主要病毒侏。

LAM
耐药的 分子机制目前推断可能是
rtM204
位点参与形成了
LAM
与聚合酶的结合 部位，
rtM204
位
点发生突变后主要产生了两方面影响：
(1)
使
dNTP
结合位点甲基化，
从而产生空间位阻降低了
LAM
与dNTP
底物的亲和力；
(2)
降低使
LAM
三磷酸根结合到正 在复制的病毒
DNA
的催化活性，这些原导因致
rtM204
位点突变株的复 制力减低，且与
LAM
的结合力低于野生侏，从而降低了
LAM
的抗病毒作用 。


2.
恩曲他滨（
FTC
）

FTC
属低耐药基因屏障药物，在临床应用中应密切关注其耐药情况。体内与体外研究均表明
FTC< br>耐
药位点与
LAM
相同，即
rtM204V/I ±
rtL180 M
变异，
FTC
治疗
1
年的基因型耐药发生率为13%
～
16%

，
但缺乏长期的耐药数据
。

在开始
FTC
治疗前应充分评估患者的治疗指征，详细了解患者既往治疗史。免疫耐受 期的慢性乙型
肝炎
（
chronic hepatitis B
，
C HB
）患者除非需接受免疫抑制剂治疗等特殊情况，一般不建议进行抗病毒治
疗。首次出现ALT
升高的
CHB
患者，应分析其可能的诱因，慎重开始抗病毒治疗。
FTC
治疗期间应督促
患者规范服药、定期随访，尽可能提高患者依从性。如随访发现患者病毒 学应答不佳或出现病毒学突破，
应及时明确患者是否存在依从性问题。排除依从性问题后，应及时进行< br>HBV
基因型耐药检测以明确
FTC
耐药情况，相应调整治疗方案。

目前对于
FTC
耐药挽救治疗证据尚不充分。参照
LAM
耐药挽救治 疗情况，可考虑加用
ADV
或
TDF
抗病毒治疗，亦可考虑换用
TD F
抗病毒治疗。

3.
阿德福韦酯
(ADV)


ADV
属于无环嘌呤类核苷酸类似物。与
LAM
相比，在使用
AD V
初次治疗时，
1
～
5
年基因耐药变异
的概率分别为
0
％、
3
％、
6
％、
18
％、
29％，耐药发生的时间和机率都远低于
LAM
。然而，在已产生了
LAM
耐 药的患者中，单独改用
ADV
治疗
1
年和
2
年，基因耐药变 异率分别升高为
6.4
％和
25.4
％，
ADV
联合
LAM
治疗可降低耐药突变发生率，对于产生
LAM
耐药的患者，加用
AD V
为首选。

与
LAM
单点突变不同，
ADV
相关 的耐药突变多为多点突变，目前得到学界公认的主要耐药位点有
rt
A181T
、rt
A181V
和
rt
N236T
，组合方式主要有四种：(1)rtA181V
；
(2)rtN236T
；
(3)rtAl81V +rtN236T
；
(4)rtA181T+rtN236T
。另外
rtA1 81T
突变也在长期使用
LAM
患者的
HBV
基因中检测到，但是， 该突变并
未合并
rtM204I
／
V
的突变。
有认为这是因 为
rtAl81V
／
T
突变能改变
rtM204
密码子的位 置，
导致一个间接
的催化位点空间位阻，从而使
LAM
的敏感性下降。有进一 步研究表明
A181V
／
T
突变株对
LAM
、
Ld T
和
ETV
的敏感性都下降，但对
TDF
仍然敏感。