大病历模板

2021年2月19日发(作者：山西省汾阳医院)
入院记录



姓


名：




















出

生

地：








性


别：




















籍




贯：

民


族：




















职




业：

婚



姻：




















入院日期：

职


业：




















记录日期：

病史陈述者：
















联系电话：

单位或住址：


主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。


现病史：


既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密 切
接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按
计划进行。


系统回顾：


呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、
盗汗史。


循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及
高血压史。


消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、
腹胀、腹泻及黑便史。


泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性
:
排尿困难，尿流
不尽等前列腺增生症状）
、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血
史。


内分泌及代谢：
无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格
的改变，
有无 闭经、
泌乳、
肥胖等改变；
有无营养障碍、
多饮、
多食、
视 野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。


肌肉及骨骼：无红、肿、热、痛和活动障碍史。


神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体
痉挛及瘫痪史。


个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传
染病流行区居住史，
无毒物、
粉尘及放射性物质接触史，
生活较规律，
缺乏体力活动等不健康生活 习惯。无冶游史，无性病史。


月经及婚育史：
月经初潮

岁，
经期

天，
周期

天，
末次月经日期 ，
经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，
G2P2
，育有
1
子< br>1
女，
家庭和睦，配偶体及子女体健。


家族史：
无其他家族性遗传病、
传染病史，
无冠心病早发家族史，
无糖尿病、高血压家族史。


体格检查

体温

℃

脉搏

次
/
分

呼吸

次
/
分

血压

mmHg
一 般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，
自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房 ，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血
点、 皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅
表淋巴结未及。


头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发
色黑，分布均匀。


眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无
异常凸出及凹陷。眼 球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩
膜无黄染，
角膜透明无白斑。
双侧瞳孔 等大等圆，
直径
2mm
，
直接、
间接对光反射存在。调节反射，辐辏 反射存在。


耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，
听力粗测正常。


鼻：
鼻外形正常，
无鼻翼扇动，
鼻中隔居中，
鼻腔通畅，
无出血，
无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。


口腔：口唇无紫 绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无
出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬 雍垂居中，
扁桃体未见肿大。


颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗， 未见颈动脉异常搏动或
颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管
杂音 。

胸部：
胸廓对称，
无畸形、
局部隆起、
凹陷、
压痛。
胸壁无水肿、
皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：

视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。