病历格式模板

2021年2月19日发(作者：昆明医学院第二附属医院)
病案号：

住院病历

姓


名：


性


别：


年


龄：


婚


姻：


职


业：

单位或住址：


籍


贯：

民


族：汉族

入院日期：
2010.
记录日期：
2010.
病史陈述者：患者本人

可靠程度：

可靠
主诉：

现病史：

近来，患者精神、饮食、睡眠尚佳，二便正常，体重无明显改变。

既往史：
1
、既往健康状况；





2
、急性传染病、全身性疾病、地方病、职业病史；





3
、手术、外伤、中毒及输血史；

4
、食物、药物过敏史；

5
、特殊药物使用史

6
、预防接种史

7
、系统回顾


< br>（１）
、呼吸系统：有无
长期
慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘 、憋气、
盗汗、结核病史等。



（２）
、循环系统：有 无长期慢性心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥下肢水肿及高血
压史。



（３）
、消化系统：有无长期慢性食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹
痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无皮肤粘膜黄染及皮肤搔痒史。



（４）< br>、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，有无夜尿增多
以及颜面浮肿史。



（５）
、血液系统：有无皮肤粘膜苍白、乏力、皮下淤血、紫 癜及出血点，有无鼻衄、
齿龈出血等出血倾向等。



（６）、内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人征或矮小征，性功能改变，第二性征变化
及性格的改变，有无 闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺
损等情况；有无皮肤色素沉着、毛 发分布异常等。



（７）
、运动骨骼系统：有无关节红、肿、热 、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊
柱畸形，运动障碍等。



（８）
、神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎
缩、瘫 痪等，有无精神障碍史。

个人史：




< br>出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留（旅居）史。工作性质及有无
毒物接触史 ，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）
。

月经及婚育史：














行经期（天数）





初潮年龄























末次月经日期（年月日）绝经期年















间隔（天数）


龄。注意问询 月经的色、量、痛经情况；绝经后有无阴道出血
及渗液？结婚年龄、现婚姻状况、配偶健康状况，有无子 女，子女的健康状况等。婚姻家庭
病案号：

关系是否和睦。
（对妇产科病人，应按其专科要求记述）
。

家族史：

家族中有无同类病情；
直系亲属的年龄及健康状况；
已故 直系亲属的死亡原因；
有无遗传倾
向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、 肿瘤、癫痫及精神病等。


体格检查

体温（
T
）
：℃

体重：

kg
脉搏（
P
）
：次
/
分钟

身高：

cm
呼吸（
R
）
：次
/
分钟

头围：

cm

血压（
BP
）
：

mmHg

一般情况
：发育（正常、异常、欠佳）
，营养（良好、中等、不良）
，体型（肥胖或消瘦，如< br>体型异常者应测身高及体重）
，体位和姿势（自动、被动、强迫）
，表情（焦虑、欣快、
痛苦）
，面色（红润、晦暗等）
，神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷）< br>，步
态（正常、慌张、醉汉或拖曳）
，语言情况（清晰流利否或吟诗样、失语）
，精神状态、
对查体是否合作，问答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。

皮肤、粘 膜
：色泽（正常、潮红、发绀、黄染）
，是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑
疹， 有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并
明确记述其部位、大小 及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。

淋巴结：
全身及局部表浅淋巴结有 无肿大，
如有肿大应注明部位
（颌下、
耳后、
锁骨上凹

、
腋下、滑车部、腹股沟及腘窝等）
，数量、大小、硬度、活动度、有无粘连及压痛，局
部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。

头部及其器官：
有无畸形、肿物、压痛、 头发（疏密、色泽、分布）
，有无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛（有无脱落）
、 睫毛（倒睫）
、眼睑（水肿、下垂）
、眼球（活动情况，震颤、斜
视）
、结膜 （充血、水肿、苍白、出血、滤泡）
、巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反
射）
、瞳孔（ 大小、两侧是否等大，等圆）
、对光反应如何及视野有无缺损，粗测视
力如何。

耳：耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛、听力情况（粗测）等。

鼻：有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛
及嗅觉情况（粗 测）等。

口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）
、牙齿（龋齿、缺齿、 义齿、残根，
并注明其位置）
。
齿龈：
（色泽、
肿胀、
溢脓 、
出血、
铅线、
萎缩）
。
舌：
形态、
舌质、
舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）
。口腔粘膜：有无发疹、出
血、溃疡 及腮腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。咽：充血
及反射，
有无腺样体增 生等，
软腭运动情况、
悬壅垂是否居中。
吞咽有无呛咳。
喉：
发音情 况。

颈部：
是否对称，
有无抵抗强直、
压痛、
肿块，活动是否受限。
颈动脉有无异常搏动及杂音，
颈静脉有无怒张，有无肝静脉回流征。气管位 置是否居中。甲状腺（大小、如有肿大应
描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）
。

胸部：
是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、压痛。呼吸（深度及是否受限）。乳房（大
小、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、结节、肿块等）
。胸壁有无水肿、皮下气 肿、肿
块或静脉有无怒张及回流方向异常。

肺脏：

视诊：呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）
、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、