病历书写规范(诊断学第七版)

2021年2月19日发(作者：长沙最好的人流医院)
主

诉：
1
、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间 。主诉多余一项则按时间顺序写出，并记
录每个症状的持续时间。

2
、一般为
20
字左右。

3
、某些情况，疾病已 明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白
血病入院定期化疗。

4
、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高
1
个月。

现病史：
1
、起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病 因和诱因；

2
、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；

3
、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；

4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要
症状 之的相互关系；

5
、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；

6
、诊疗经过：何时，何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、
及效 果；

7
、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。

8
、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；

9
、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；

10
、现病史描写的内容要与主诉保持一致。

既往史：
1
、预防接种及传染病史。

2
、药物及其他过敏史。

3
、手术、外伤史及输血史。

4
、过去健康状况及疾病的系统回顾。

如：某时间因某症状就诊某医院，诊 断为“某病”
，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主
要的一两个）
；无“肝炎 、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血
管疾病”等遗传病史；无食物药 物过敏史；无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量
写）
。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切

接触史等。

循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高 血压、动脉硬化、心脏
疾病、风湿热病史等。

消化系统：无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血，便血，黄疸和腹泻，便秘史。

泌尿生 殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色（洗肉水样或酱油色）清浊度，水
肿，肾毒性药物 应用史，铅、汞化学毒物接触或重度史以及下疳、淋病、梅毒等性传播史。

造血系统：无发晕 、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化
学药品、工业毒物、放射性 物质接触史等。

内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、头痛、视 力障碍、肌肉震颤、
性格、体重、皮肤、毛发、和第二性征改变史等。

神经精神系统 ：无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪，视力障碍，感觉及运动异常、性
格改变、记忆力和智能 减退等。

肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、畏缩、瘫痪史等。

个人史：
1
、
出生地及居住地

无血吸虫病疫水接触史，
无到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况；

2
、生活习惯及嗜好

无（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）嗜好及其用量和年限；

3
、职业和工作条件

无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；

4
、冶游史

无婚外性行为，无患过下疳、淋病、梅毒等。

（小儿）

个人史：出生史：

系
GXPX
，足月顺产，于
XX
医院新法接生，出生体重
X Kg
，出生后马上哭，否认产
伤、新生儿窒息等病史。


喂养史：

母乳喂养，
X
个月开始添加辅食，
X
个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。


生长发育史：
X
个月抬头，
X
个月会坐，
X
个月出 第一颗牙，
X
岁会走，
X
岁会说话，身高体重发育
正常。现成绩尚佳 ，语言流利。


预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。

婚育史：
已
/
未婚，
X
岁结婚，配偶健康状况、性生活情况 （关系和睦）
。

足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数（
G
X
P
X
）
、计划生育措施。

月经史：
初潮年龄< br>*
行经天数
/
月经周期天数
*
末次月经时间（或绝经年龄）< br>
月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

家族史：
1
、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无患有同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年
龄。< br>
2
、家族中有无结核、肝炎、性病等传染病史。

3
、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。


体格检查

T
：
P
：
R
：
BP
：
W
：
（小儿）

一般状况：
发育（正常、异常）
，营养（良好 、中等、不良、肥胖）
，神志（清楚、淡漠、模糊、嗜睡、谵
妄、昏迷）
，
（ 自主、被动、强迫）体位，面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急慢性病容
或特殊面容）
， 查体能否合作。

皮肤粘膜：
颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀
点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕 ，毛发的生长及分布。

淋巴结：


耳前、耳后、枕后、颌下、颏 下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结
无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动 度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘
管、瘢痕等）
。

头部及其器官：

头颅：大小、形状、有无肿块、压痛、瘢痕、头发（量、色泽、分布）
。

头形正常，头发色
黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。


眼：眉毛（脱落、稀疏）
，睫毛（倒睫）
，眼睑（水肿、运动、下垂）
，眼球 （凸出、凹陷、运动、
斜视、震颤）
，结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）
，巩膜 （黄染）
，角膜（云翳、白斑、软