中枢性性早熟诊断及治疗共识(2015年)

2021年2月19日发(作者：艾滋病女传男概率)























WORD
格式可编辑

中枢性性早熟诊断与治疗共识
(2015)

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组

《中华儿科杂志》编辑委员会

中枢性性早熟
(central precocious puberty
，
CPP)
是指由于下丘
脑．垂体．性腺轴
(hypothalamie- pituitary-gonadal axis
，
HPGA)
功
能提前启动 而导致女孩
8
岁前，
男孩
9
岁前出现内外生殖器官快速发育
及第二性征呈现的一种常见儿科内分泌疾病。发病率约为
1
／
5 000
－
1
／
10
000
，女孩约为男孩的
5< br>－
10
倍。其对机体的影响主要表现为：由
于性发育过早，引起女孩早初潮；由 于骨骼成熟较快，骨龄超过实际年
龄而骨骺提前愈合，
影响患儿的终身高；
由于第二性 征过早发育及性成
熟，
可能带来相应的心理问题或社会行为异常。目前国内外普遍应用促
性腺激素释放激素类似物
(gonadotropin
．
releasinghor mone
analogs
，
GnRHa)
治疗
CPP
。数 十年来，世界范围内青春期发育开始的年龄有逐渐
提前趋势，
CPP
的诊断与治疗日益 引起人们重视。为规范儿童
CPP
的诊
疗，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 早在
2007
年即制定了
《中枢性
(
真性
)
性早熟 诊治指南》
；
2010
年卫生部也组织制定了
《性早
熟诊疗指南(
试行
)
》
。但关于
CPP
的诊断及
GnRH a
的临床应用仍存在较
多颇具争议的问题，亟待解决。为此，中华医学会儿科学分会内分泌遗< br>传代谢学组再次组织专家进行讨论并达成以下共识，
以指导儿科内分泌
医师对
C PP
的诊疗。
























专业知识分享
























WORD
格式可编辑

【
CPP
的诊断】

一、临床诊断

根据患儿出现 第二性征的时间、症状、体征及实验室检查，首先
确定患儿是否为
CPP
。

性早熟按
HPGA
功能是否提前启动分为中枢性性早熟
(GnRH
依 赖性、
真性、完全性性早熟
)
、外周性性早熟
(
非
GnRH
依赖性、假性性早熟
)
和
不完全性性早熟
(
部分性性早熟< br>)
。

CPP
的诊断需符合以下标准：
(1)
第二性 征提前出现：
女孩
8
岁前，
男孩
9
岁前出现第二性征发育。 以女孩出现乳房结节，
男孩睾丸容积增
大为首发表现。
(2)
线性生长加速： 年生长速率高于正常儿童。
(3)
骨龄
超前：骨龄超过实际年龄
1
岁 或
1
岁以上。
(4)
性腺增大：盆腔
B
超显
示女孩 子宫、卵巢容积增大，且卵巢内可见多个直径
>4 mm
的卵泡；男
孩睾丸容积
I>4
ml
。
(5)HPGA
功能启动，血清促性腺激素及性激素达青
春期水平。

在临床诊断过程中还应注意以下问题：

1
．性早熟的年龄界定：性早熟是指 女孩在
8
岁前，男孩在
9
岁前
出现第二性征发育。
近年来世 界各地的调查显示，
乳腺发育的年龄呈现
明显提前趋势，但初潮年龄仅略为提前，且具有种族和 地域差异。美国
Lawson Wilkins
儿科内分泌学会建议将性早熟的年龄界定为白种 女孩
<7
岁，
非裔女孩
<6
岁，
但存在争议。
性发 育开始的时间与遗传、
环境、























专业知识分享
























WORD
格式可编辑

肥胖等因素有关。< br>因此，
有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、
不同种族的标准进行。目前国内外 仍广泛沿用既往年龄标准。因此，有
学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、
不同种族的标 准进行。目
前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。肥胖等因素有关。因此，有学者提
出性早熟的年 龄界定应根据不同国家、
不同种族的标准进行。
目前国内
外仍广泛沿用既往年龄标准。
<-->
肥胖等因素有关。因此，有学者提出
性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同 种族的标准进行。
目前国内外
仍广泛沿用既往年龄标准。
<-->

2
．性发育的顺序及进程：性发育是一个连续的过程，且具有一定
规律。
CPP
是由于
HPGA
功能提前启动所致，
性发育的顺序与正常儿童基
本一致。女 孩青春期发育顺序为：乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，
腋毛生长，月经来潮。男孩性发育则首先表现 为睾丸容积增大
(
≥
4 ml
时即标志青春期开始
)
，继而 阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低
沉、胡须，出现遗精。性发育的速度存在明显个体差异。一般性 发育过
程可持续
3
—
4
年，
女孩每个
Tanner
分期的进展历时约
1
年。
男孩
Tanner
分期进展与女孩 类似，但从睾丸开始增大至遗精历时比女孩稍长。

在性早熟的诊断过程中，对于典型的界定年 龄
(
女孩
8
岁，男孩
9
岁
)
前出现性发育 征象的患儿较易诊断，但在重视性发育开始年龄的同
时，还应考虑性发育的顺序及进程，性发育顺序或进 程异常，可为性早
熟的不同表现。对进一步诊断和处理有重要提示意义。
























专业知识分享
























WORD
格式可编辑

性发育顺序异常时需注意排除外周性性早熟、不完全性 性早熟等。
其中不完全性性早熟又称变异型青春期
(pubertal variants)
，包括单
纯性乳房早发

育
(premature
thelarche)
、
肾上腺功能早现
(premature
adrenarche)
、
单纯性阴毛早现
(premature pubarehe)
和单纯性早初潮
(premature
menarche)
。

性发育进程异常时，应警惕以下情况
:(1)
慢进展型性早熟
(slowly
progressive precocious puberty)
：部分儿童在界定年龄前
(7
－
8
岁
)
出现性发育征象，
但性发育过程及骨 龄进展缓慢，
线性生长亦保持在相
应百分位数。
(2)
快进展型青春期
(rapidly progressive pubeay)
：部
分儿童虽然在界定年龄后 才开始出现性发育，
但性发育进程迅速，
从一
个发育分期进展到下一分期的时间较短< br>(<6
个月
)
。
生长速率增加、
骨骼
成熟迅速，短期 内出现骨龄明显超过实际年龄，由于骨骺早期愈合而影
响最终成人身高。
对慢进展型性早熟应坚 持随访，
必要时每半年复查骨
龄，
发现异常及时给予干预。
对于快进展型青春 期则可能需按性早熟方
案处理。
< span=

3
．生长加速：在 性发育的过程中可出现生长加速，一般女孩
9
—
10
岁，男孩
11< br>－
12
岁出现生长加速，但具有个体及种族差异，且与性发
育分期相关。
在
Tanner
II
－Ⅳ期，
女孩出现生长加速的比例分别为
4 0
％、
30
％、
20
％，而男孩出现生长加速的比例则分别为
8
％、
60
％、
28
％。
甚至有
10
％ 的女孩在乳腺开始发育前出现生长加速，
4
％的男孩在























专业知识分享
























WORD
格式可编辑

TannerV
期始出现生长加速。若缺乏患 儿生长速率的资料，则需监测生
长情况
3
－
6
个月，以进一步评估是 否出现生长加速，以及评估是否为
快进展型性发育。

4
．性腺发育评估：女 孩盆腔
B
超：子宫长度
3
．
4
－
4
．0cm
，卵巢
容积
1
－
3ml(
卵巢容积
=< br>长×宽×厚
cm
×
0
．
5233
)
，
并可见多个直径≥
4
mm
的卵泡，
提示青春期发育。
子宫内膜回 声具有较好的特异性，
但敏感
性稍低
(42
％～
87
％)
，
可作为
CPP
与正常女孩及单纯乳腺早发育女孩的
鉴别诊断 的辅助检查之一，
但不能作为与其他外周性性早熟的鉴别手段。
男孩睾丸：睾丸容积≥
4 m1(
睾丸容积
=
长×宽×厚
cm
×
0
．71
)
或睾丸
长径
>2
．
5 cm
，提示青春期发育。

5
．正确评估
HPGA
功能是否 启动：
(1)
黄体生成素
(1uteinising
hormone
，
LH)
基础水平。在
CPP
的诊断过程中，
LH
较卵泡 刺激素
(follicle-stimulating
hormone
，
F SH)
更具有临床意义。但基础
LH
水
平意义有限，因
LH
为脉冲式分泌；其水平受检测方法的影响而差异较
大；缺乏相应的正常值资料；且约
50
％左右
Tanner 1I
期的女孩
LH
基
础值可在青春期前的水平。

(2)G nRH
激发试验：
GnRH
激发试验是诊断
CPP
的金标准，
也是鉴别
CPP
和外周性性早熟的重要依据。但临床上由于各种因素影响，不能单
纯 依据
GnRH
激发试验结果进行诊断，在结果评估的过程中应注意以下
问题：①激发药 物：激发试验应用的药物为
GnRH
，所用剂量为
2
．
5ug
／
(kg
·
次
)
，
最大剂量
100ug
。
GnRHa
的激发作用比天然
GnRH
强数十倍，























专业知识分享
























WORD
格式可编辑

峰值在
60
～
120 min
出现，
一般不推荐其在常规诊断中使用。
如用
GnRHa
替代，则应有各实验室自己的药物剂量及试验数据。②检测方法：应用
不同的方法检测时，
诊断 临界值不同。
免疫荧光法
(IFMA)
，
LH
峰值
>9．
6
U
／
L(
男孩
)
或
>6
．
9 < br>U
／
L(
女孩
)
；
免疫化学发光法
(ICM A)
，
LH
峰值≥
5
．
0U
／
L
均提示性腺轴启动。因此，不同的检测方法，不宜采用同一临界值
进行结果评判。有条件的中心和实验室 宜建立自己的诊断界值。③正确
评估
LH
峰值／
FSH
峰值：
LH
峰值／
FSH
峰值
>0
．
6
，考虑青春期启 动，
但应注意同时要满足
LH
峰值≥
5
．
0U
／< br>L
。
单纯以
LH
峰值／
FSH
峰值
>0．
6
作为诊断指标，易造成误诊。
LH
峰值／
FSH
峰 值还有助于快进展型与非
进展型
CPP
的鉴别
(
快进展型
C PP
患儿的
LH
峰值／
FSH
峰值比值较高
)
。< br>④在
GnRH
激发试验中，
FSH
的基础值和峰值对性早熟诊断无明显 临床意
义。
⑤另外，
在判断结果时，
尚需结合患儿性发育状态、
性征 进展情况、
身高和骨龄的变化等进行综合分析。对于部分病程较短的患儿，在乳房
开始发育的早 期、
未出现明显的生长加速、
骨龄未出现明显超前时，
GnRH
激发试验可为 假阴性。
对此类患儿应密切随访性征发育情况、
生长速率、
骨龄等，必要时应重复进行
GnRH
激发试验。

(3)
性激素水平：性激素水平不宜作为CPP
的诊断指标。雌二醇的
水平变异较大，低水平的雌二醇也不能排除
CPP< br>。但当雌二醇水平
>367
pmol/L(100 pg
／
m1)
时，应高度警惕卵巢囊肿或肿瘤。

二、病因诊断
























专业知识分享
























WORD
格式可编辑

根据病因
CPP
又分为：特发性
CPP
和继发性
CPP(
继发于中枢神经
系统异常 、继发于外周性性早熟
)(
表
1)
。临床诊断明确后，即应进行
cP P
的病因诊断，根据病情进行头颅
MRI
检查、肾上腺功能、甲状腺功
能等检 测，以了解是否中枢神经系统病变或其他疾病所致。

表
1 CPP
的分类及病因



分类















疾病

特发性
CPP

继发性
CPP

中枢神经系统异常



肿瘤或占位性病变：下丘脑错构瘤、囊肿、肉
芽肿

中枢神经系统感染

获得性损伤：外伤、术后、放疗或化疗

先天发育异常：脑积水，视中隔发育不全等

其他疾病






先天性肾上腺皮质增生症











McCune-Albright
综合征











家族性男性限性性早熟











先天性甲状腺功能减低症
























专业知识分享
























WORD
格式可编辑

1
．
头颅影像学检查排除神经系统异 常：
CPP
以女孩多见，
其中
80
％
－
90
％为特发性
CPP
。但
6
岁前出现性发育的
CPP
女孩中 ，中枢神经系
统异常比例约为
20
％，
且年龄越小，
影像学异常的可 能性越大。
男性性
早熟虽然发病率相对较低，但
25
％－
90
％的患儿具有器质性原因，约
2
／
3
的患儿有神经系统异常，
50
％左右的患儿存在中枢神经系统肿瘤。
因此，
对年龄小于
6
岁的CPP
女孩以及所有男性性早熟患儿均应常规行
头颅
MRI
检查。
6
－
8
岁的
CPP
女孩是否均需行头颅
MRI
检 查尚有争议，
但对有神经系统表现或快速进展型的患儿则应行头颅
MRI
检查。

2
．排除其他继发性疾病：在
CPP
的诊断过程中，还应注意明确性早熟是否继发于下列疾病。

(1)
先天性肾上腺皮质增生症


本病大多为
21
羟化酶缺乏，是导
致男孩外周性性早熟的最常见原因。表现为 阴茎增大、增粗，阴囊色素
沉着，睾丸容积不大或睾丸容积与阴茎发育水平不一致。早期身高增长
加速，骨龄提前显著。血
17
羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾
酮水平升高。 长期未经诊断治疗者可转变为
CPP
。

(2)McCune- Albright
综合征



又称多发性骨纤维发育不良，
多
见于女性，
是由于
Gs
基因缺陷所致。
本综合征以性早熟、皮肤咖啡斑、
多发性骨纤维发育不良三联征为特点。
多数患儿可仅表现有一种或两种
体征，可伴有垂体、甲状腺和肾上腺等内分泌异常，还可出现卵巢单侧
囊肿。但其性发育过程与
CPP
不同，常先有阴道出血发生；乳头、乳晕























专业知识分享